Chronisches Nierenversagen

Chronisches Nierenversagen ist der fortschreitende Verlust von Nephronen, der zu einer dauerhaften Beeinträchtigung der Nierenfunktion führt.

Die Klassifizierung der chronischen Nierenerkrankung (CKD) basiert auf der geschätzten GFR und kennt fünf Stadien der Nierenerkrankung (1,2):

• Stadium 1: Normale GFR; GFR >90 mL/min/1,73 m2 mit anderen Anzeichen einer chronischen Nierenschädigung
• Stadium 2: Leichte Beeinträchtigung; GFR 60-89 mL/min/1,73 m2 mit anderen Hinweisen auf eine chronische Nierenschädigung
• Stadium 3: Moderate Beeinträchtigung; GFR 30-59 mL/min/1,73 m2
  • Das Stadium 3 der CKD sollte in zwei Unterkategorien unterteilt werden, die durch (2) definiert sind:
    • GFR 45-59 ml/min/1,73 m2 (Stadium 3A)
    • GFR 30-44 ml/min/1,73 m2 (Stadium 3B)
• Stadium 4: Schwere Beeinträchtigung: GFR 15-29 mL/min/1,73 m2
• Stufe 5: Etabliertes Nierenversagen (ERF): GFR < 15 mL/min/1,73 m2 oder dialysepflichtig (der Begriff "etablierte Niereninsuffizienz" wird anstelle von "Nierenerkrankung im Endstadium" oder "Nierenversagen im Endstadium" verwendet, da dies der Begriff ist, der im National Service Framework for Renal Services verwendet wird)
• andere Anzeichen für eine chronische Nierenschädigung können eine der folgenden sein:
  • persistierende Mikroalbuminurie
  • anhaltende Proteinurie
  • anhaltende Hämaturie (nach Ausschluss anderer Ursachen, z. B. einer urologischen Erkrankung)
  • strukturelle Anomalien der Nieren, die durch Ultraschalluntersuchungen oder andere radiologische Untersuchungen nachgewiesen werden, z. B. polyzystische Nierenerkrankung, Refluxnephropathie
  • durch Biopsie nachgewiesene chronische Glomerulonephritis (die meisten dieser Patienten haben Mikroalbumurie oder Proteinurie und/oder Hämaturie)
  • Bei Patienten mit einer GFR von 60-89 mL/min/1,73 m2 ohne einen dieser Marker sollte nicht davon ausgegangen werden, dass sie eine CKD haben, und sie sollten keinen weiteren Untersuchungen unterzogen werden, es sei denn, es gibt zusätzliche Gründe dafür (1).

CKD ist definiert als anhaltende Anomalien der Nierenstruktur oder -funktion über mehr als drei Monate, die sich entweder in einer niedrigen GFR oder im Vorhandensein eines Markers für eine Nierenschädigung manifestieren (3)

NICE empfiehlt (2):

• Kliniker sollten das Albumin-Kreatinin-Verhältnis im Urin (ACR) dem Protein-Kreatinin-Verhältnis (PCR) vorziehen, um eine Proteinurie zu erkennen.
  • Das ACR hat eine höhere Sensitivität als das Protein-Kreatinin-Verhältnis (PCR) für niedrige Proteinurie-Werte. Für die Quantifizierung und Überwachung der Proteinurie kann die PCR als Alternative verwendet werden. ACR ist die empfohlene Methode für Menschen mit Diabetes
  • Wenn der ACR-Wert zwischen 3 mg/mmol und 70 mg/mmol liegt, sollte er durch eine weitere Probe am frühen Morgen bestätigt werden. Liegt der anfängliche ACR-Wert bei 70 mg/mmol oder mehr, muss keine weitere Probe untersucht werden.
  • eine bestätigte ACR von 3 mg/mmol oder mehr als klinisch bedeutsame Proteinurie zu betrachten
  • Quantifizierung des Albumin- oder Proteinverlusts im Urin bei:
    • Menschen mit Diabetes
    • Menschen ohne Diabetes mit einer GFR von weniger als 60 ml/min/1,73 m^2
• NICE schlug eine Klassifizierung von CKD vor, die GFR und ACR umfasst (2)

• * Bezogen auf das Niveau eines jungen Erwachsenen
• ** Einschließlich nephrotisches Syndrom (ACR normalerweise >220 mg/mmol)s

• CKD wird nach der geschätzten GFR (eGFR) und dem Albumin-Kreatinin-Verhältnis (ACR) klassifiziert, wobei "G" für die GFR-Kategorie (G1-G5, die dieselben GFR-Schwellenwerte haben wie die zuvor empfohlenen CKD-Stadien 1-5) und "A" für die ACR-Kategorie (A1-A3) verwendet wird.zum Beispiel:
  • Eine Person mit einer eGFR von 25 ml/min/1,73 m2 und einem ACR von 15 mg/mmol hat CKD G4A2.
  • eine Person mit einer eGFR von 50 ml/min/1,73 m2 und einem ACR von 35 mg/mmol hat eine CKD G3aA3
  • eine eGFR von weniger als 15 ml/min/1,73 m2 (GFR-Kategorie G5) wird als Nierenversagen bezeichnet
  • es wird darauf hingewiesen, dass:
    • ein erhöhter ACR-Wert mit einem erhöhten Risiko für nachteilige Folgen verbunden ist
    • eine verminderte GFR mit einem erhöhten Risiko für unerwünschte Folgen verbunden ist
    • ein erhöhter ACR-Wert und eine verringerte GFR in Kombination das Risiko für unerwünschte Folgen vervielfachen

Dies wird wie folgt zusammengefasst (4):

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Abkürzungen: ACR, Albumin:Kreatinin-Verhältnis; CKD, chronische Nierenerkrankung

Anmerkungen:

• Erwägung der Verwendung von eGFR-CystatinC bei der Erstdiagnose zur Bestätigung oder zum Ausschluss von CKD bei Menschen mit:
  • einer eGFR-Kreatinin von 45-59 ml/min/1,73 m2, die seit mindestens 90 Tagen anhält und
  • keine Proteinurie (Albumin-Kreatinin-Verhältnis [ACR] unter 3 mg/mmol) oder andere Marker einer Nierenerkrankung
• keine CKD diagnostizieren bei Personen mit:
  • einer eGFR-Kreatinin von 45-59 ml/min/1,73 m2 und
  • einer eGFR-CystatinC von mehr als 60 ml/min/1,73 m2 und
  • keinem anderen Marker für eine Nierenerkrankung
• Verwendung von Renin-Angiotensin-System-Antagonisten bei Menschen mit CKD auf der Grundlage der ACR:
  • Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer)/Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB) sollten nicht-diabetischen Menschen mit CKD angeboten werden:
    • Diabetes und einem ACR-Wert von 3 mg/mmol oder mehr (ACR-Kategorie A2 oder A3)
    • Bluthochdruck und einem ACR-Wert von 30 mg/mmol oder mehr (ACR-Kategorie A3)
    • ein ACR-Wert von 70 mg/mmol oder mehr (unabhängig von Bluthochdruck oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen)

Referenz:

• (1) The Renal Association (Mai 2006).UK CKD Guidelines.
• (2) NICE (August 2021). Chronische Nierenerkrankung: Bewertung und Management
• (3) Chen T K, Hoenig M P, Nitsch D, Grams M E. Advances in the management of chronic kidney disease. BMJ 2023; 383 :e074216 doi:10.1136/bmj-2022-074216
• (4) Die Nordwest-Londoner Gesundheits- und Pflegepartnerschaft. North West London Diabetes Guidelines (Zugriff am 30/6/2020).