Diagnostik und Untersuchungen bei Nierenversagen

Der Arzt muss drei Aufgaben erfüllen, wenn er einen neuen Fall von chronischem Nierenversagen diagnostiziert:

• die Niereninsuffizienz muss nachweislich seit langem bestehen und nicht auf einen akuten und reversiblen Niereninsult zurückzuführen sein
• die Ätiologie der Nierenschädigung muss bestimmt werden
• alle reversiblen Faktoren sollten identifiziert und behandelt werden

Untersuchungen:

• Blutuntersuchungen - FBC - normochrome normozytäre Anämie; ESR; U+Es (erhöhter Harnstoff und erhöhtes Kreatinin); eGFR; Glukose (Prüfung auf DM); Urat; Knochenprofil - vermindertes Kalzium, erhöhtes Phosphat, erhöhte alkalische Phosphatase (renale Osteodystrophie); erhöhtes Parathormon (Hyperparathyreoidismus)
• Urinuntersuchungen - MSU; Kreatinin-Clearance; 24-Stunden-Harnprotein
  • Es besteht keine Notwendigkeit, 24-Stunden-Urinproben zur Messung der Kreatinin-Clearance in der Primärversorgung zu sammeln, da die geschätzte GFR berechnet werden kann (1)
  • Es besteht keine Notwendigkeit, in der Primärversorgung 24-Stunden-Urinproben für die Quantifizierung der Proteinurie zu sammeln, da das Verhältnis von Urinprotein zu Kreatinin zur Beurteilung der Proteinurie verwendet werden kann (1)
• Nierenbildgebung - Ultraschall - Beurteilung der Nierengröße und Ausschluss einer Obstruktion; die Nierengröße ist bei chronischer Niereninsuffizienz in der Regel gering, kann aber bei polyzystischer Nierenerkrankung, Diabetes mellitus, asymmetrischer Nierengefäßerkrankung, Myelom, Amyloidose und systemischer Sklerose normal oder groß sein; andere Untersuchungen wie IVU, DTPA-Scan sollten in Betracht gezogen werden
• Röntgen der Brust
• Knochenröntgen - kann eine renale Osteodystrophie aufdecken
• Nierenbiopsie - diese Untersuchung kann z. B. bei Patienten mit chronischem Nierenversagen und normal großen Nieren durchgeführt werden.

NICE empfiehlt (2):

Tests für CKD: eGFR und Albumin:Kreatinin-Verhältnis

• Kliniker sollten das Albumin-Kreatinin-Verhältnis (ACR) im Urin dem Protein-Kreatinin-Verhältnis (PCR) vorziehen, um eine Proteinurie zu erkennen.
  • Das ACR hat eine höhere Sensitivität als das Protein-Kreatinin-Verhältnis (PCR) für niedrige Proteinurie-Werte. Für die Quantifizierung und Überwachung der Proteinurie kann die PCR als Alternative verwendet werden. ACR ist die empfohlene Methode für Menschen mit Diabetes
• Wenn der ACR-Wert zwischen 3 mg/mmol und 70 mg/mmol liegt, sollte er durch eine weitere Probe am frühen Morgen bestätigt werden. Liegt der anfängliche ACR-Wert bei 70 mg/mmol oder darüber, muss keine weitere Probe entnommen werden.
• rEin bestätigter ACR-Wert von 3 mg/mmol oder mehr ist als klinisch bedeutsame Proteinurie zu betrachten. Quantifizieren Sie das Albumin im Urin oder den Proteinverlust im Urin wie in der Empfehlung
  • Bei allen Menschen mit Diabetes und Menschen ohne Diabetes mit einer GFR von weniger als 60 ml/min/1,73 m^2 sollte die Albumin-/Proteinausscheidung im Urin quantifiziert werden. Das erste abnormale Ergebnis sollte durch eine frühmorgendliche Probe bestätigt werden (falls nicht bereits vorher entnommen)
  • bei Personen mit einer eGFR von 60 ml/min/1,73 m^2 oder mehr die Albumin-/Eiweißausscheidung im Urin durch Labortests zu quantifizieren, wenn ein starker Verdacht auf CKD besteht
    
    

Häufigkeit der Überwachung - Häufigkeit der Überwachung der GFR (Anzahl der Messungen pro Jahr, nach GFR- und ACR-Kategorie) bei Personen mit CKD oder mit dem Risiko einer CKD

• Verwenden Sie die nachstehende Tabelle als Leitfaden für die Häufigkeit der GFR-Überwachung (pro Jahr) für Menschen mit CKD oder einem entsprechenden Risiko, aber passen Sie sie je nach Person an:
  • der zugrunde liegenden Ursache der CKD
  • frühere Muster von eGFR und ACR (beachten Sie jedoch, dass das Fortschreiten der CKD oft nicht linear verläuft)
  • Komorbiditäten, insbesondere Herzinsuffizienz
  • Änderungen in der Behandlung (wie Renin-Angiotensin-Aldosteron-System [RAAS]-Antagonisten, NSAIDs und Diuretika)
  • interkurrente Erkrankungen, ob sie sich für ein konservatives Management der CKD entschieden haben

Anhand der Tabelle - einige Beispiele:

• CKD G3a A1 - CKD Stadium 3 A mit einem ACR-Wert von weniger als 3 mg/mmol erfordert x1 GFR-Messung pro Jahr, d. h. jährliche Überwachung
  
  
• CKD G3a A3 - CKD-Stadium 3A mit einem ACR-Wert von > 30 mg/mmol erfordert x2 GFR-Messungen pro Jahr, d. h. eine 6-monatige Überwachung
  
  
• CKD G5 A2- CKD-Stadium 5 mit einem ACR-Wert zwischen 3 und 30 mg/mmol erfordert >=4 GFR-Messungen pro Jahr

* Bezogen auf das Niveau eines jungen Erwachsenen

** Einschließlich nephrotisches Syndrom (ACR normalerweise >220 mg/mmol)

Abkürzungen: ACR, Albumin:Kreatinin-Verhältnis; CKD, chronische Nierenerkrankung

Überwachen Sie Menschen auf die Entwicklung oder das Fortschreiten von CKD für mindestens 2-3 Jahre nach einer akuten Nierenverletzung, auch wenn das Serumkreatinin wieder auf den Ausgangswert zurückgegangen ist

• In Fällen, in denen eine hochpräzise Messung der GFR erforderlich ist - z. B. bei der Überwachung von Chemotherapien und bei der Bewertung der Nierenfunktion von potenziellen Lebendspendern - sollte eine Goldstandard-Messung in Betracht gezogen werden (Inulin, 51Cr-EDTA, 125I-Iothalamat oder Iohexol)
• Definition der Progression
  • eine beschleunigte Progression der CKD definieren als:
    • eine anhaltende Abnahme der GFR um 25% oder mehr und eine Änderung der GFR-Kategorie innerhalb von 12 Monaten
    • oder eine anhaltende Abnahme der GFR um 15 ml/min/1,73 m2 pro Jahr
      
      
  • Ergreifen Sie die folgenden Maßnahmen, um die Progressionsrate der CKD zu ermitteln:
    • Durchführung von mindestens 3 GFR-Schätzungen über einen Zeitraum von mindestens 90 Tagen
    • bei Personen mit einem neuen Befund einer verminderten GFR die GFR innerhalb von 2 Wochen wiederholen, um Ursachen für eine akute Verschlechterung der GFR auszuschließen - z. B. eine akute Nierenverletzung oder der Beginn einer Therapie mit Renin-Angiotensin-System-Antagonisten
      
      
  • Beachten Sie, dass bei Menschen mit CKD ein erhöhtes Risiko für das Fortschreiten einer Nierenerkrankung im Endstadium besteht, wenn eine der folgenden Bedingungen erfüllt ist:
    • eine anhaltende Abnahme der GFR von 25 % oder mehr über 12 Monate oder
    • eine anhaltende Abnahme der GFR von 15 ml/min/1,73 m^2 oder mehr über einen Zeitraum von 12 Monaten
      
      
      

Referenz:

1. UK eCKD-Leitfaden. Februar 2024. UK CKD-Leitlinien.
2. NICE. Chronische Nierenerkrankung: Bewertung und Management. NICE-Leitlinie NG203. Veröffentlicht im August 2021, zuletzt überarbeitet im September 2024.