Kopfschmerzen durch Donnerschlag

Ein nicht-hämorrhagischer "Donnerschlag"-Kopfschmerz (TCH) ist eine Ausschlussdiagnose, die bei Patienten gestellt wird, die sich mit starken Kopfschmerzen vorstellen, aber ein negatives CT und LP haben.

• Die Differenzialdiagnose zum Sentinelkopfschmerz, der bei der Entwicklung einer Aneurysmaruptur beobachtet wird, ist äußerst wichtig (1,2)
  • alle Patienten mit TCH sollten zumindest mit einem CT und einer MR-Angiographie untersucht werden, da es sich bei dieser Art von Kopfschmerz nicht um eine häufige gutartige rezidivierende Kopfschmerzerkrankung handelt, sondern möglicherweise ein ernsthafter zugrunde liegender Prozess vorliegt
  • Donnerschlagkopfschmerz ist mit Hochrisiko-Ätiologien wie Subarachnoidalblutungen und intrakraniellen Blutungen assoziiert (3)

TCH wird von der ICHD-II als ein schwerer, intensiver Kopfschmerz definiert, der schnell einsetzt und eine Subarachnoidalblutung (SAH) aufgrund eines rupturierten Aneurysmas imitiert, wobei die maximale Intensität in weniger als einer Minute erreicht wird (1)

• Die Inzidenz in den Industrieländern wird auf etwa 43 pro 100.000 Erwachsene pro Jahr geschätzt.

Donnerschlag-Kopfschmerzen können sein

• primär
  • diagnostiziert werden, wenn keine zugrunde liegende Ursache entdeckt wird
  • Die ICHD-II-Klassifikation besagt, dass vor der Diagnose eine normale Bildgebung des Gehirns und des Liquors erforderlich ist (1,2)
  • obwohl in der zweiten Version der Internationalen Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen als eigenständige Entität eingeführt, gibt es Zweifel, ob es den primären Donnerschlagkopfschmerz wirklich gibt
  • die Diagnose eines primären Donnerschlagkopfschmerzes sollte nur in Betracht gezogen werden, wenn alle anderen Ursachen nachweislich ausgeschlossen wurden (3)
• sekundäre
  • bei Patienten, die sich mit Donnerschlagkopfschmerzen vorstellen, sollte die Diagnose einer Subarachnoidalblutung in Betracht gezogen werden (3)
  • andere mögliche Ursachen sind (3):
    • intrakranielle Blutung
    • akuter ischämischer Schlaganfall
    • Dissektion: Karotis, Vertebral- oder Basilaris
    • reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom
    • Meningitis; akutes Winkelverschlussglaukom
    • Hypophysen-Apoplexie
    • zerebrale Venensinusthrombose
    • posteriores reversibles Enzephalopathie-Syndrom
    • Austritt von Liquor, der eine intrakranielle Hypotonie verursacht
    • Tumor im dritten Ventrikel oder Kolloidzyste
    • kardiale Kephalgie als Folge eines Myokardinfarkts
    • Phäochromozytom

Patienten, die sich zum ersten Mal mit einem Donnerschlagkopfschmerz vorstellen, sollten sofort in ein Krankenhaus überwiesen werden, damit sie noch am selben Tag von einem Spezialisten untersucht werden können (1,2).

Die Ottawa-Regel für Subarachnoidalblutungen hat eine hohe Sensitivität und geringe Spezifität (3):

• Sie kann dazu beitragen, Patienten mit geringem Risiko für eine nichttraumatische Subarachnoidalblutung zu identifizieren und unnötige Untersuchungen zu vermeiden.

Diagnostische Untersuchungen der ersten Wahl sind eine frühzeitige Bildgebung (kontrastfreie CT (Computertomographie) innerhalb von 6 Stunden) und, falls erforderlich, eine Lumbalpunktion (3):

• Wenn die Diagnose einer Subarachnoidalblutung durch ein positives Nicht-Kontrast-CT des Kopfes oder eine Lumbalpunktion gestellt wird, die als positiv oder zweideutig angesehen wird, sollte ein CT-Angiogramm des Gehirns durchgeführt werden, um die Diagnose zu bestätigen (aneurysmatische oder nicht-aneurysmatische Subarachnoidalblutung) und um die endgültige Behandlung festzulegen
• Es ist zu beachten, dass eine CT-Angiographie bei Subarachnoidalblutungen vaskuläre Ursachen von Donnerschlagkopfschmerzen identifizieren kann und in ausgewählten Fällen eine Alternative zur Lumbalpunktion darstellen könnte

Anmerkungen (1,2):

• die Pathophysiologie des TCH bei Fehlen einer zugrundeliegenden Pathologie ist nicht gut verstanden
  • der primäre TCH hat ein charakteristisches klinisches und angiographisches Profil und muss von einer Vaskulitis des Zentralnervensystems und einer SAH unterschieden werden

Referenzen:

1. SIGN (März 2008): Diagnose und Management von Kopfschmerzen bei Erwachsenen.
2. NICE. Kopfschmerzen bei über 12-Jährigen: Diagnose und Management. Klinische Leitlinie CG150. Veröffentlicht im September 2012, zuletzt aktualisiert im Dezember 2021.
3. Rosenberg H, Lin K Y, Jin A Y, Perry J J. Assessment and investigation of thunderclap headache. BMJ 2025; 389 :2024-083247.