Behandlung

Die kurative Behandlung eines lokalisierten nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC), d. h. eines Plattenepithelkarzinoms, eines Adenokarzinoms oder eines großzelligen Karzinoms, erfolgt durch chirurgische Resektion – Lobektomie oder Pneumonektomie.

NICE empfiehlt (1):

Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom:

Behandlungen mit kurativem Ziel

Chirurgie:

• Chirurgie mit kurativem Ziel bei nicht-kleinzelligem Lungenkrebs
  • offene oder thorakoskopische Lobektomie als Behandlung der ersten Wahl
  • Bei allen Patienten, die sich einer Operation mit kurativem Ziel unterziehen, muss eine Entnahme von Lymphknoten aus dem Hilus und dem Mediastinum oder eine En-bloc-Resektion durchgeführt werden
    • Bei Patienten mit T3-NSCLC und Brustwandbefall, die operiert werden, sollte eine vollständige Resektion des Tumors angestrebt werden, entweder mittels extrapleuraler oder en-bloc-Brustwandresektion
  • Lobektomie
    • Bei Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkrebs, deren Gesundheitszustand es zulässt und für die eine kurative Behandlung geeignet ist, sollte eine Lobektomie (entweder offen oder thorakoskopisch) angeboten werden
  • bronchoangioplastische Chirurgie, Bilobektomie oder Pneumonektomie
    • Eine umfangreichere Operation (bronchoangioplastische Chirurgie, Bilobektomie, Pneumonektomie) ist nur dann indiziert, wenn sie erforderlich ist, um freie Resektionsränder zu erzielen
  • Strahlentherapie oder sublobäre Resektion
    • Bei NSCLC im Stadium I–IIa (T1a–T2b, N0, M0) und Ablehnung einer Lobektomie bzw. bei Kontraindikationen sollte eine radikale Strahlentherapie mit SABR oder eine sublobäre Resektion angeboten werden

Chemotherapie nach der Operation

• Eine postoperative Chemotherapie sollte bei Patienten mit gutem Leistungsstatus (WHO 0 oder 1) und NSCLC im Stadium T1a–4, N1–2, M0 in Betracht gezogen werden
• Eine postoperative Chemotherapie sollte bei Patienten mit gutem Leistungsstatus (WHO 0 oder 1) und NSCLC im Stadium T2b–4, N0, M0 mit Tumoren von mehr als 4 cm Durchmesser in Betracht gezogen werden
• Cisplatin-basiertes Kombinationschemotherapie-Schema für die adjuvante Chemotherapie

Strahlentherapie:

• Bei NSCLC im Stadium I–IIa (T1a–T2b, N0, M0), bei denen eine Lobektomie abgelehnt wird oder bei denen sie kontraindiziert ist, sollte eine radikale Strahlentherapie mittels SABR oder einer sublobären Resektion angeboten werden
• Bei NSCLC im Stadium I–IIa (T1a–T2b, N0, M0), bei denen eine Operation abgelehnt wird oder bei denen eine Operation kontraindiziert ist, sollte eine SABR angeboten werden. Ist eine SABR kontraindiziert, sollte entweder eine konventionelle oder eine hyperfraktionierte Strahlentherapie angeboten werden
• Bei geeigneten Patienten mit NSCLC im Stadium IIIa, die eine Radiochemotherapie (mit oder ohne Operation) nicht vertragen oder ablehnen, sollte eine radikale Strahlentherapie (entweder konventionell oder hyperfraktioniert) in Betracht gezogen werden
• Bei geeigneten Patienten mit NSCLC im Stadium IIIb, die eine Radiochemotherapie nicht vertragen oder ablehnen, sollte eine radikale Strahlentherapie (entweder konventionell oder hyperfraktioniert) in Betracht gezogen werden.

Bei Anwendung von SABR sind die Leitlinien des SABR-Konsortiums zur Fraktionierung zu befolgen. Bei Anwendung einer konventionell fraktionierten radikalen Strahlentherapie ist entweder Folgendes anzubieten:

• 55 Gy in 20 Fraktionen über 4 Wochen oder
• 60–66 Gy in 30–33 Fraktionen über 6–6½ Wochen. Bei allen Patienten sollten vor einer radikalen Strahlentherapie bei NSCLC Lungenfunktionstests (einschließlich Lungenvolumina und Transferfaktor) durchgeführt werden.

Chemoradiotherapie

• Eine Radiochemotherapie sollte bei Patienten mit NSCLC im Stadium II oder III in Betracht gezogen werden, die für eine Operation nicht geeignet sind oder diese ablehnen. Wägen Sie den potenziellen Überlebensvorteil gegen das Risiko zusätzlicher Toxizitäten ab.

Chemoradiotherapie und Operation

• Bei operierbarem NSCLC im Stadium IIIa-N2, bei dem eine Operation möglich ist und der Patient für eine multimodale Therapie ausreichend fit ist, sollte eine Radiochemotherapie in Kombination mit einer Operation in Betracht gezogen werden
• Eine Chemoradiotherapie in Kombination mit einer Operation verbessert das progressionsfreie Überleben
• Eine Chemoradiotherapie in Kombination mit einer Operation kann das Gesamtüberleben verbessern.
• Bei Patienten mit NSCLC im Stadium IIIa-N2, die eine Radiochemotherapie und eine Operation erhalten, ist sicherzustellen, dass der Operationstermin 3 bis 5 Wochen nach der Radiochemotherapie angesetzt wird.

Pancoast-Tumoren

• Behandlung wie bei anderen Formen des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms. Bieten Sie eine multimodale Therapie entsprechend der Resektabilität, dem Tumorstadium und dem Leistungsstatus des Patienten an

Kleinzelliges Lungenkarzinom:

Im Frühstadium

• Bei Patienten mit kleinzelligem Lungenkrebs im Frühstadium (T1–2a, N0, M0) sollte eine Operation in Betracht gezogen werden.

Begrenzte Erkrankung

• Bei SCLC im begrenzten Stadium (entspricht im Großen und Ganzen T1–4, N0–3, M0)
  • sollten 4 bis 6 Zyklen einer cisplatinbasierten Kombinationschemotherapie verabreicht werden
  • Erwägen Sie den Ersatz durch Carboplatin bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, schlechtem Leistungsstatus (WHO 2 oder höher) oder erheblichen Begleiterkrankungen

Erstlinienbehandlung bei SCLC im ausgedehnten Stadium

• Eine platinbasierte Kombinationschemotherapie sollte Patienten mit SCLC im ausgedehnten Stadium (entspricht im Großen und Ganzen T1–4, N0–3, M1a/b – einschließlich zerebraler Metastasen) angeboten werden, sofern sie körperlich dazu in der Lage sind
• Erwägen Sie eine Thorax-Strahlentherapie mit prophylaktischer Hirnbestrahlung bei Patienten mit SCLC im ausgedehnten Stadium, die im Thorax und an Fernmetastasenstellen ein partielles oder vollständiges Ansprechen auf die Chemotherapie gezeigt haben

Systemische Krebstherapie (SACT) bei fortgeschrittenem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs

Plattenepithelkarzinom des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms

• keine zielgerichtbar Mutationen, PD-L1 unter 50 %
• keine zielgerichtbar Mutationen, PD-L1 50 % oder mehr
• RET-Fusion positiv, PD-L1 unter 50 %
• RET-Fusion positiv, PD-L1 50 % oder mehr
• NTRK-Fusion positiv, PD-L1 unter 50 %
• NTRK-Fusion positiv, PD-L1 50 % oder mehr
• KRAS G12C-positiv, PD-L1 unter 50 %
• KRAS G12C-positiv, PD-L1 50 % oder mehr
• METex14-Skipping-Veränderung, PD-L1 unter 50 %
• METex14-Skipping-Veränderung, PD-L1 50 % oder mehr

Nicht-squamöser nicht-kleinzelliger Lungenkrebs

• keine zielgerichtbar Mutationen, PD-L1 unter 50 %
• keine zielgerichtbar Mutationen, PD-L1 50 % oder mehr
• EGFR-TK-positiv
• ALK-positiv
• ROS-1-positiv
• RET-Fusion positiv, PD-L1 unter 50 %
• RET-Fusion positiv, PD-L1 50 % oder mehr
• NTRK-Fusion positiv, PD-L1 50 % oder mehr
• KRAS G12C-positiv, PD-L1 unter 50 %
• KRAS G12C-positiv, PD-L1 50 % oder mehr
• METex14-Skipping-Veränderung, PD-L1 unter 50 %
• METex14-Skipping-Veränderung, PD-L1 50 % oder mehr

Ausführliche Leitlinien finden Sie unter NICE (März 2024). Lungenkrebs: Diagnose und Behandlung

Hinweise:

• Bei allen Patienten, bei denen eine kurative Behandlung in Betracht gezogen wird, müssen eine Spirometrie und die Bestimmung des Transferfaktors (TLCO) durchgeführt werden.

Quellenangaben:

1. NICE (März 2024). Lungenkrebs: Diagnose und Behandlung.
2. NICE (Juli 2019). Pembrolizumab bei unbehandeltem PD-L1-positivem metastasiertem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs.
3. NICE (Juni 2021). Atezolizumab-Monotherapie bei unbehandeltem fortgeschrittenem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs.