Die Behandlung des Ösophaguskarzinoms erfordert ein multidisziplinäres Team, das sich aus erfahrenen Klinikern aus den Bereichen Chirurgie, Onkologie, Radiologie, Pathologie, spezialisierten Krankenschwestern und -pflegern, Diätassistenten und gegebenenfalls Spezialisten aus anderen Bereichen zusammensetzt (1).
Zur Behandlung der Erkrankung können chirurgische Eingriffe, Chemotherapie, Strahlentherapie, eine Kombination aus diesen drei Verfahren oder Palliation eingesetzt werden.
- Bei Patienten, die für eine Operation oder Chemo-Strahlentherapie in Frage kommen, sollte eine Eignungsprüfung durchgeführt werden, z. B. Lungenfunktionstest, EKG, Echokardiogramm, kardio-pulmonale Belastungsuntersuchung
- Bei lokal fortgeschrittenem Ösophaguskarzinom ohne Anzeichen einer Fernmetastasierung wird eine kurative Behandlung durchgeführt, während fortgeschrittene (metastasierte oder disseminierte) und rezidivierende Erkrankungen mit palliativer Absicht behandelt werden (1,2).
Zu den Behandlungsmodalitäten für das Ösophaguskarzinom gehören:
- chirurgische Behandlung
- ist die wichtigste Option für eine kurative Behandlung
- kann allein oder als Teil eines multimodalen Ansatzes eingesetzt werden
- offene Ösophagektomie
- Zu den Optionen für die Resektion des Ösophaguskarzinoms gehören
- transhiatale Ösophagektomie - durch einen Bauch- und Halsschnitt, ohne Öffnung der Thoraxwand
- transthorakale Ösophagektomie - kann sein
- Ivor-Lewis-Ösophagektomie (auch Lewis-Tanner-Ösophagektomie genannt) - abdominaler und rechter thorakaler Zugang
- modifizierte McKeown-Ösophagektomie mit drei Schnitten - umfasst Laparotomie, rechte Thorakotomie und Halsanastomose
- Die Wahl der Methode hängt von Faktoren wie der Lage des Tumors, dem Zugang zu den Lymphknoten und der Präferenz des Chirurgen ab.
- NICE schlägt vor (4):
- Radikale Behandlung bei Ösophaguskarzinom T1N0
- die endoskopische Schleimhautresektion sollte bei Verdacht auf T1-Ösophaguskarzinom zum Staging angeboten werden
- Bei Patienten mit T1aN0-Ösophaguskarzinom sollte eine endoskopische Eradikation der verbleibenden Barrett-Schleimhaut angeboten werden.
- bei T1bN0-Plattenepithelkarzinom der Speiseröhre die Wahl zwischen:
- definitive Chemoradiotherapie oder chirurgische Resektion
- Chirurgische Behandlung von Speiseröhrenkrebs
- Für die chirurgische Behandlung von Speiseröhrenkrebs sollte eine offene oder minimal-invasive (einschließlich Hybrid-) Ösophagektomie in Betracht gezogen werden.
- Plattenepithelkarzinom der Speiseröhre (Ösophaguskarzinom)
- Menschen mit resektablen, nicht metastasierten Plattenepithelkarzinomen der Speiseröhre die Wahl lassen zwischen:
- radikale Chemoradiotherapie oder
- Chemoradiotherapie vor der chirurgischen Resektion
- Lymphknotendissektion
- das Ausmaß der Lymphknotenentfernung ist umstritten
- Dreifeld-Lymphadenektomie im Bauch-, Brust- und Halsbereich (mit Durchtrennung von Knoten entlang der Rekurrensnerven) - wird hauptsächlich in Japan durchgeführt, wo Plattenepithelkarzinome vorherrschen
- Zwei-Feld-Lymphadenektomie in Bauch und Brust - häufiger in Europa und den USA
- NICE empfiehlt (4):
- Lymphknotendissektion bei Ösophagus- und Magenkrebs
- bei einer kurativen Gastrektomie bei Patienten mit Magenkrebs eine D2-Lymphknotendissektion in Betracht zu ziehen
- bei einer kurativen Ösophagektomie bei Patienten mit Speiseröhrenkrebs eine Zwei-Feld-Lymphknotendissektion
- lÖsophaguskarzinom und Adenokarzinom des gastro-ösophagealen Übergangs
- Bei lokalisierten Adenokarzinomen der Speiseröhre und des gastroösophagealen Übergangs (mit Ausnahme von T1N0-Tumoren), bei denen eine chirurgische Resektion vorgesehen ist, sollte eine der folgenden Optionen angeboten werden:
- Chemotherapie, vor oder
- vor und nach der Operation oder
- Chemoradiotherapie, vor der Operation
- Minimalinvasive Ösophagektomie
- Mit dem Ziel, die Morbidität und Mortalität der offenen Ösophagektomie zu senken, wird für den Eingriff eine Kombination aus laparoskopischem und thorakoskopischem Zugang verwendet.
- Neoadjuvante Chemotherapie
- Hauptziel ist es, die Ergebnisse der Operation zu verbessern, indem der Tumor vor der Operation verkleinert wird, ein Down-Staging der Krankheit durchgeführt wird und versteckte metastatische Erkrankungen behandelt werden
- Fünfjahresüberleben mit
- Operation allein - 17%
- Neoadjuvante Chemotherapie - 23%
- ist die Standardbehandlung für operierbare Karzinome des mittleren oder distalen Ösophagus (einschließlich des gastroösophagealen Übergangs)
- neo-adjuvante Chemo-Strahlentherapie (CRT)
- wird in den USA üblicherweise bei lokal fortgeschrittenen Ösophaguskarzinomen eingesetzt
- definitive Chemo-Strahlentherapie
- Die Empfehlungen der britischen Konsensus-Leitlinien lauten wie folgt:
- Einsatz als endgültige Behandlungsmethode für lokalisierte Plattenepithelkarzinome (SCC) des proximalen Ösophagus
- bei lokalisiertem SCC des mittleren oder unteren Ösophagus kann die Chemo-Strahlentherapie allein oder zusammen mit einer Operation eingesetzt werden
- Randomisierte Studien zur CRT mit anschließender Operation im Vergleich zur CRT allein bei SCC berichteten über eine signifikante Verbesserung des lokalen progressionsfreien Überlebens und der Dysphagie in den Operationsgruppen
- Salvage-Ösophagektomie nach definitiver Chemostrahlung
- 40-60% der Patienten, die mit einer definitiven CRT behandelt werden, entwickeln ein lokoregionales Rezidiv
- Bei diesen Patienten kann im Rahmen eines multidisziplinären Teams eine kurative Ösophagektomie zur Rettung erwogen werden.
- Morbidität und Mortalität sind bei dieser Methode höher als bei der Ösophagektomie in der neoadjuvanten Phase
- Monoklonale Antikörpertherapie bei Speiseröhrenkrebs
- Nivolumab
- wird zur Behandlung inoperabler fortgeschrittener, rezidivierender oder metastasierter Plattenepithelkarzinome der Speiseröhre bei Erwachsenen nach einer Fluoropyrimidin- und Platin-basierten Therapie empfohlen (5)
- wird für die adjuvante Behandlung von vollständig reseziertem Speiseröhren- oder Magen-Ösophagus-Krebs bei Erwachsenen empfohlen, die nach einer vorangegangenen neoadjuvanten Chemoradiotherapie eine Resterkrankung aufweisen (6)
- ist der erste Immunoglobulin G4 (IgG4) PD-1 (programmierter Zelltod-1) Immun-Checkpoint-Inhibitor-Antikörper beim Menschen, der die Interaktion des PD-1-Rezeptors mit seinen Liganden PD-L1 (Ligand-1) und PD-L2 (Ligand-2) unterbricht
- PD-1 ist ein inhibitorischer Rezeptor, der auf aktivierten T- und B-Zellen exprimiert wird, die normalerweise dazu dienen, die Immunantwort zu dämpfen
- Die Hemmung der Interaktion zwischen PD-1 und PD-L1 kann die Antitumorreaktion verstärken, das Tumorwachstum verzögern und die Tumorabstoßung erleichtern.
- palliative Therapie
- sollte für die folgende Patientengruppe in Betracht gezogen werden
- bei Patienten mit Ösophaguskarzinomen, die aufgrund des fortgeschrittenen Tumorstadiums oder des schlechten körperlichen Zustands für eine Behandlung mit kurativer Absicht nicht geeignet sind (etwa 75 %)
- Patienten, die nach einer Resektion ein Rezidiv oder Metastasen entwickelt haben
- Hauptziel ist es, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu verlängern und zu maximieren
- Es ist ein multidisziplinärer Ansatz erforderlich, und die Behandlung sollte so zugeschnitten sein, dass sie das bestmögliche Ergebnis für den Patienten bietet.
- kann alle oder eine der folgenden Therapien umfassen:
- endoskopisches Stenting
- Brachytherapie
- Chemotherapie
- externe Strahlentherapie
- Ernährung durch Gastrostomie, Jejunostomie oder intravenöse Ernährung
- Schmerzlinderung
- beste palliative unterstützende Pflege (1,2,3)
- NICE empfiehlt (4):
- Palliativmedizin - nicht metastasierter Speiseröhrenkrebs, der für eine Operation nicht geeignet ist
- Bei nicht metastasiertem Speiseröhrenkrebs, der von einem Bestrahlungsfeld umschlossen werden kann, sollte eine Chemoradiotherapie in Betracht gezogen werden.
- Wenn der Krebs nicht in ein Hochdosis-Strahlenfeld eingekreist werden kann, sollten eine oder mehrere der folgenden Maßnahmen erwogen werden:
- Chemotherapie
- lokale Tumorbehandlung, einschließlich Stenting oder palliative Strahlentherapie
- beste unterstützende Behandlung
- nach der Behandlung des Speiseröhrenkrebses das Ansprechen des Tumors auf die Chemotherapie oder Chemoradiotherapie zu beurteilen und zu prüfen, ob eine Operation in Frage kommt
- fpalliative chemotherapie der ersten linie bei lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem ösophagogastrischem krebs
- Trastuzumab sollte (in Kombination mit Cisplatin und Capecitabin oder 5-Fluorouracil) als Behandlungsoption für Patienten mit HER2-positivem metastasiertem Adenokarzinom des Magens oder der gastro-ösophagealen Verbindung angeboten werden
- palliative Erstlinien-Kombinationschemotherapie für Patienten mit fortgeschrittenem Ösophaguskarzinom, die einen Leistungsstatus von 0 bis 2 und keine wesentlichen Begleiterkrankungen haben. Mögliche Medikamentenkombinationen sind:
- Doublettenbehandlung: 5-Fluorouracil oder Capecitabin in Kombination mit Cisplatin oder Oxaliplatin
- Triplett-Behandlung: 5-Fluorouracil oder Capecitabin in Kombination mit Cisplatin oder Oxaliplatin plus Epirubicin
- palliative Zweitlinien-Chemotherapie bei lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Ösophagogastriumkarzinom
- Erwägung einer palliativen Zweitlinien-Chemotherapie bei Patienten mit Ösophagogastriumkarzinom
- Lumenobstruktion bei Speiseröhrenkrebs und gastroösophagealem Übergangskrebs
- Die Optionen umfassen:
- Selbstexpandierende Stents für Menschen mit Speiseröhren- und gastroösophagealem Junktionskarzinom, die eine sofortige Linderung der Dysphagie benötigen.
- Selbstexpandierende Stents oder Strahlentherapie als Primärbehandlung für Menschen mit Speiseröhren- und gastroösophagealem Junktionskarzinom, je nach Grad der Dysphagie und deren Auswirkungen auf Ernährung und Lebensqualität, Leistungsstatus und Prognose
- keine routinemäßige externe Strahlentherapie nach Stenting bei Patienten mit Speiseröhren- und Magen-Ösophagus-Junktionskarzinom anbieten (4)
- eine externe Strahlentherapie nach Stenting von Ösophagus- und Ösophago-Gastralkrebs bei Patienten mit anhaltenden Nachblutungen oder bekannten Blutungsstörungen in Betracht ziehen (4)
Referenz: