Behandlung des primären Offenwinkelglaukoms (POWG)/chronischen einfachen Glaukoms

Die Exkavation und der Gesichtsfeldverlust schreiten unterschiedlich schnell voran und führen zu einer starken Einschränkung des Gesichtsfelds und schließlich zur Erblindung.

Die Behandlung zielt darauf ab, den Augeninnendruck so weit zu senken, dass der fortschreitende Gesichtsfeldausfall gestoppt wird.

• Auch wenn ein erhöhter Augeninnendruck nicht die einzige Ursache für eine glaukomatöse Neuropathie ist, so ist er doch einer der wenigen Risikofaktoren, die verändert werden können (1)
• Normale und schädliche Augeninnendruckwerte lassen sich nicht einfach quantifizieren, sondern müssen bei jeder Untersuchung durch einen Vergleich mit dem Gesichtsfeld, dem Augeninnendruck und dem Aussehen der Papille beurteilt werden.

Bei einigen Personen mit leichter OH (okulärer Hypertension) ist keine Behandlung erforderlich, sie müssen jedoch von einem Augenarzt überwacht werden, der sie gegebenenfalls zur Behandlung an einen Augenarzt überweisen kann:

NICE empfiehlt (2), Menschen mit neu diagnostizierter OHT mit einem IOD von 24 mmHg oder mehr (mit Ausnahme von Fällen, die mit dem Pigmentdispersionssyndrom in Verbindung stehen) eine selektive 360-Grad-Lasertrabekuloplastik (SLT) anzubieten, wenn bei ihnen das Risiko einer Sehbehinderung im Laufe ihres Lebens besteht.

NICE schlägt vor, dass (2):

• alle kognitiven und körperlichen Beeinträchtigungen zu berücksichtigen, wenn Entscheidungen über Management und Behandlung getroffen werden
• zu prüfen, ob relevante Komorbiditäten oder potenzielle Wechselwirkungen mit Medikamenten vorliegen, bevor eine pharmakologische Behandlung angeboten wird.
• Behandlung von Menschen mit COAG
  • Behandlung von Menschen mit fortgeschrittenem COAG
    • Bieten Sie Menschen mit fortgeschrittenem COAG eine Glaukomoperation mit pharmakologischer Verstärkung (Mitomycin-C (MMC) je nach Indikation
    • Menschen mit fortgeschrittenem COAG, die für eine Glaukomoperation vorgesehen sind, eine Zwischenbehandlung mit einem generischen Prostaglandinanalogon (PGA) anbieten
      
      
  • Erstbehandlung von Patienten mit COAG
    • Angebot einer selektiven 360-Grad-Lasertrabekuloplastik (SLT) für Menschen mit neu diagnostiziertem COAG (ausgenommen Fälle, die mit dem Pigmentdispersionssyndrom in Verbindung stehen). Informieren Sie die Patienten, um ihnen die Entscheidung zu erleichtern:
      • dass eine 360-Grad-SLT die Notwendigkeit von Augentropfen hinauszögern und die Wahrscheinlichkeit, dass sie überhaupt benötigt werden, verringern kann, aber nicht ausschließt
      • wie lange es dauern kann, bis sich ihr Augeninnendruck nach dem Eingriff verbessert
      • über 360-Grad-SLT-spezifische Nebenwirkungen und Komplikationen und wie lange sie wahrscheinlich anhalten werden
      • dass zu einem späteren Zeitpunkt ein zweiter 360-Grad-SLT-Eingriff erforderlich sein kann
  • eine zweite 360-Grad-SLT für Menschen mit COAG in Betracht zu ziehen, wenn die Wirkung einer ersten erfolgreichen SLT im Laufe der Zeit nachgelassen hat
    
    
  • Menschen mit COAG ein allgemeines PGA anbieten, wenn:
    • sie sich gegen eine 360-Grad-SLT entscheiden oder
    • eine 360-Grad-SLT nicht geeignet ist (z. B. weil sie ein Pigmentdispersionssyndrom haben) oder
    • sie auf eine 360-Grad-SLT warten und eine Zwischenbehandlung benötigen oder
    • sie bereits eine 360-Grad-SLT hatten, aber eine zusätzliche Behandlung benötigen, um ihren IOD ausreichend zu senken, um das Risiko einer Sehbehinderung zu vermeiden
      
      
  • Fortlaufende Behandlung für Menschen mit COAG
    • die Betroffenen zu ermutigen, die gleiche pharmakologische Behandlung fortzusetzen, es sei denn:
      • der Augeninnendruck kann nicht ausreichend gesenkt werden, um das Risiko eines fortschreitenden Sehverlusts zu verhindern
      • ein Fortschreiten der Schädigung des Sehnervenkopfes vorliegt
      • ein Fortschreiten der Gesichtsfeldausfälle eintritt
      • sie das Medikament nicht vertragen
        
        
  • bei zufriedenstellender Therapietreue und Augentropfen-Instillationstechnik, deren IOD (Augeninnendruck) nicht ausreichend gesenkt werden konnte, um das Risiko eines Fortschreitens des Sehverlusts zu verhindern
    • Menschen mit zufriedenstellender Therapietreue und Augentropfen, deren Augeninnendruck nicht ausreichend gesenkt werden konnte, um das Risiko eines fortschreitenden Sehverlusts zu vermeiden, 1 der folgenden Möglichkeiten anbieten:
      • ein Arzneimittel aus einer anderen therapeutischen Klasse (ein Betablocker, ein Kohlensäureanhydrasehemmer oder ein Sympathomimetikum); zur Kontrolle des Augeninnendrucks können topische Arzneimittel aus verschiedenen therapeutischen Klassen gleichzeitig erforderlich sein oder
      • 360-Grad-SLT oder
      • Glaukomchirurgie mit pharmakologischer Ergänzung (MMC) je nach Indikation
        
        
  • Erwägung einer 360-Grad-SLT oder einer Glaukomchirurgie mit pharmakologischer Ergänzung (MMC) bei Patienten mit COAG, bei denen trotz der Behandlung mit Arzneimitteln aus 2 therapeutischen Klassen das Risiko eines fortschreitenden Sehverlusts besteht
    
    
  • wenn COAG vorliegt und eine pharmakologische Behandlung nicht vertragen wird:
    • Bei Patienten mit COAG, die eine pharmakologische Behandlung nicht vertragen, sollte eine der folgenden Möglichkeiten in Betracht gezogen werden:
      • ein Arzneimittel aus einer anderen therapeutischen Klasse (ein Betablocker, ein Karbonatanhydrasehemmer oder ein Sympathomimetikum) oder
      • konservierungsmittelfreie Augentropfen, wenn der Betroffene nachweislich allergisch auf das Konservierungsmittel reagiert oder eine klinisch signifikante und symptomatische Erkrankung der Augenoberfläche aufweist
      • nach einer Behandlung mit Arzneimitteln aus 2 therapeutischen Klassen eine 360-Grad-SLT oder eine Glaukomoperation mit pharmakologischer Augmentation (MMC) in Erwägung ziehen
        
        
  • bei COAG, dessen IOD nicht ausreichend gesenkt werden konnte, um das Risiko eines Fortschreitens des Sehverlusts nach einer Glaukomoperation zu verhindern
    • Menschen mit COAG, deren Augeninnendruck nicht ausreichend gesenkt werden konnte, um das Risiko eines fortschreitenden Sehverlusts nach einer Glaukomoperation zu verhindern, eine der folgenden Möglichkeiten anzubieten:
      • pharmakologische Behandlung; zur Kontrolle des IOD können gleichzeitig topische Arzneimittel aus verschiedenen therapeutischen Klassen erforderlich sein oder
      • eine weitere Glaukom-Operation oder
      • 360-Grad-SLT oder
      • Zyklodiodenlaser-Behandlung
        
        
  • bei COAG (einschließlich fortgeschrittenem COAG), die eine Glaukomoperation nicht wünschen oder für die eine Glaukomoperation nicht geeignet ist
    • Menschen mit COAG (einschließlich fortgeschrittenem COAG), die eine Glaukomoperation nicht wünschen oder für die eine Glaukomoperation nicht in Frage kommt, eine der folgenden Möglichkeiten anbieten:
      • pharmakologische Behandlung; zur Kontrolle des IOD können gleichzeitig topische Arzneimittel aus verschiedenen therapeutischen Klassen erforderlich sein oder
      • 360-Grad-SLT (z. B. bei Personen mit systemischen Begleiterkrankungen) oder
      • Zyklodiodenlaser-Behandlung

Die von Augenärzten durchgeführte medizinische Behandlung umfasst (3):

• Prostaglandinanaloga - als erste Wahl
• Betablocker
• andere nützliche Medikamente wie Kohlensäureanhydrasehemmer oder Alpha-Agonisten können eingesetzt werden
• in refraktären Fällen können orale Karbonatanhydrasehemmer erforderlich sein
• Mitosehemmer
• Rho-Kinase-Hemmer und Stickstoffmonoxid-abgebende Medikamente

Anmerkungen:

• Der NICE-Ausschuss war sich einig, dass das wichtigste Ergebnis für Erwachsene mit okulärer Hypertension (OHT) oder chronischem Offenwinkelglaukom (COAG) eine Gesichtsfeldprogression ist, die langfristig das Sehvermögen beeinträchtigen kann (2).
  • Der Augeninnendruck (IOD) wurde als relevanter Surrogatwert angesehen, da eine Senkung des IOD das Risiko einer Schädigung des Sehnervs und eines Sehkraftverlusts verhindern kann.
  • Hochwertige Belege zeigten, dass es keinen signifikanten Unterschied zwischen der selektiven 360-Grad-Lasertrabekuloplastik (SLT) und Augentropfen gibt, wenn es um das Erreichen des angestrebten Augeninnendrucks, die gesundheitsbezogene Lebensqualität, das Risiko für unerwünschte Ereignisse insgesamt und die Therapietreue geht
  • hervorgehoben, dass es seltene Komplikationen im Zusammenhang mit der SLT gibt
    • seltene Ereignisse wurden zwar in der Evidenz nicht hervorgehoben, aber ein Hornhautversagen ist nach SLT-Verfahren möglich
  • bei Personen, die eine Erstlinienbehandlung mit Augentropfen erhalten, im Vergleich zur Erstlinienbehandlung mit 360-Grad-SLT mehr Personen Augentropfen verwenden und mehr Personen nach 12 Monaten mehr als 1 Augentropfen einnehmen
  • Die Belege für die Kosteneffizienz zeigen, dass die Erstlinienbehandlung mit der 360-Grad-SLT im Vergleich zu Augentropfen wirksamer und kostengünstiger ist, wobei die Wahrscheinlichkeit, dass sie die kosteneffizientere Option ist, bei mindestens 90 % liegt
  • Auf der Grundlage dieser Erkenntnisse und ihrer klinischen Erfahrung empfahl der Ausschuss die 360-Grad-SLT als Erstlinienbehandlung für Menschen mit neu diagnostiziertem OHT oder neu diagnostiziertem COAG
    • die Empfehlung schließt Fälle aus, die mit dem Pigmentdispersionssyndrom assoziiert sind
      • weil es keine Belege für die Anwendung der 360-Grad-SLT bei Menschen mit Pigmentdispersionssyndrom gab und der Ausschuss der Meinung war, dass eine Behandlung mit Augentropfen für diese Menschen besser geeignet ist

Verweis:

• (1) Pulse (6/5/2000), What's New in Ophthalmology, 69.
• (2) NICE (Januar 2022), Glaukom: Diagnose und Behandlung
• (3) Dietze J, Blair K, Zeppieri M, Havens SJ. Glaucoma. 2024 Mar 16. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-.