- Die kombinierte Einnahme von Kalzium- und Vitamin-D-Präparaten - 400-800 Einheiten Vitamin D und bis zu 1 Gramm elementares Kalzium pro Tag - hat sich als wirksam bei der Vorbeugung von Hüftfrakturen bei gebrechlichen älteren Menschen im Alter von 75 Jahren und darüber erwiesen.
- Das Serumkalzium sollte vor Beginn der Nahrungsergänzung kontrolliert werden, aber es ist nicht notwendig, das Kalzium danach routinemäßig zu kontrollieren (2)
- Gruppen, für die eine kombinierte Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung empfohlen wurde (2):
- über 70-Jährige in stationärer Pflege
- Patienten mit wiederholten Stürzen in der Vorgeschichte
- Patienten mit einer Fragilitätsfraktur in der Vorgeschichte
- ältere Patienten mit erheblicher oraler Steroideinnahme, z. B. Prednisolon 5 mg oder mehr täglich über drei Monate
- Patienten, die Bisphosphonate einnehmen - in den großen Studien, in denen die Wirksamkeit von Bisphosphonaten nachgewiesen wurde, wurde auch Kalzium verabreicht, und in allen Studien waren die Patienten mit Vitamin D versorgt
In einem Kommentar zu einer Übersichtsarbeit (3) heißt es, dass "Kalzium plus Vitamin D nach wie vor der Eckpfeiler der Prävention von Knochenbrüchen bei älteren Menschen und Patienten mit Osteoporose ist". Als Dosierung von Kalzium und Vitamin D wurden Kalzium >= 500 mg pro Tag und Vitamin D >= 800 IU pro Tag empfohlen.
Die Beweise für die Wirksamkeit von Kalzium und Vitamin D sind jedoch widersprüchlich, und es gab einige negative Studien (4,5,6) über die Wirksamkeit einer Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung bei Patienten mit Frakturrisiko.
Die Daten der Meta-Analyse zeigen weitere Konflikte in der Evidenzbasis:
Die Metaanalyse von Bischoff-Ferrari kam zu dem Schluss, dass die orale Einnahme von Vitamin D nicht-vertebrale Frakturen und Hüftfrakturen bei Patienten im Alter von über 65 Jahren verhindert (7)
- Vitamin-D-Supplementierung bei Patienten >= 65 Jahre
- Eine Meta-Analyse von Bischoff-Ferrari (7) et al. ergab, dass orales Vitamin D bei Patienten über 65 Jahren dosisabhängig nicht-vertebrale Frakturen und Hüftfrakturen verhindert.
- Die Autoren der Studie stellen fest, dass die Vitamin-D-Dosis der wichtigste Faktor ist, und betonen, dass nur Studien, die die 25-Hydroxyvitamin-D-Konzentration messen, als zuverlässig gelten können. Dieser Punkt gilt auch für die klinische Praxis - eine schlechte Adhärenz oder Malabsorption kann durch diese einfache Vorsichtsmaßnahme festgestellt werden.
- Die Gesamtschlussfolgerung lautet, dass 400 IE die Mindesttagesdosis ist, die für Personen über 65 Jahre wahrscheinlich von Vorteil ist.
- die Ergebnisse deuten darauf hin, dass es wirksamer und wirtschaftlicher ist, Cholecalciferol (unhydroxylierte Form von Vitamin D3) zu verschreiben als Ergocalciferol (Vitamin D2)
- die Autoren weisen darauf hin, dass es schwierig ist, den Wert von Kalzium zu beurteilen, das zusammen mit Vitamin-D-Präparaten verschrieben wird
- Sie weisen auch darauf hin, dass in die Analyse sowohl Personen einbezogen wurden, die unabhängig leben, als auch Personen, die in Einrichtungen leben - dies macht es schwierig, festzustellen, inwieweit eine erhöhte körperliche Aktivität den Bedarf an Vitamin-D-Ergänzungen verringern könnte
- eine weitere Studie kam zu dem Schluss, dass die Ergebnisse eine routinemäßige orale Supplementierung mit Kalzium und Vitamin D3, entweder allein oder in Kombination, zur Vorbeugung weiterer Frakturen bei zuvor mobilen älteren Menschen nicht unterstützen (6)
Eine weitere Metaanalyse untersuchte den Zusammenhang zwischen Kalzium- oder Vitamin-D-Supplementierung und der Häufigkeit von Frakturen bei in der Gemeinschaft lebenden älteren Erwachsenen und fand
- keine Hinweise auf eine verringerte Frakturhäufigkeit im Zusammenhang mit einer Kalzium- und/oder Vitamin-D-Supplementierung(8):
- Eine Meta-Analyse von 33 randomisierten klinischen Studien mit 51145 Teilnehmern ergab, dass die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln, die Kalzium, Vitamin D oder beides enthielten, nicht mit einem signifikanten Unterschied im Risiko von Hüftfrakturen im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung verbunden war (Risikoverhältnis 1,53, 1,21 bzw. 1,09).
- randomisierte klinische Studien zum Vergleich von Kalzium-, Vitamin-D- oder kombinierten Kalzium- und Vitamin-D-Präparaten mit einem Placebo oder keiner Behandlung in Bezug auf die Häufigkeit von Frakturen bei in der Gemeinschaft lebenden Erwachsenen über 50 Jahren
- Die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln, die Kalzium, Vitamin D oder beides enthalten, war im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung nicht mit einem geringeren Frakturrisiko bei in der Gemeinschaft lebenden älteren Erwachsenen verbunden.
- Die Autoren stellen fest, dass diese Ergebnisse die routinemäßige Einnahme dieser Nahrungsergänzungsmittel bei in der Gemeinschaft lebenden älteren Menschen nicht unterstützen.
- Sie weisen jedoch darauf hin, dass diese Meta-Analyse potenzielle Einschränkungen aufweist:
- Die Studie berücksichtigte nicht die Einhaltung der Supplementierung, die die Häufigkeit von Knochenbrüchen beeinflussen könnte. Einige der Primärstudien wiesen Befolgungsraten von nur 55 % bis 60 % auf.
- Die Kontrollpatienten haben möglicherweise außerhalb ihrer Studien eine Nahrungsergänzung erhalten, wodurch sich der Unterschied zwischen der Kontroll- und der Interventionsgruppe verringert hat.
- Die meisten Studien, die für die Meta-Analyse herangezogen wurden, hatten eine Laufzeit von 1 bis 2 Jahren, was möglicherweise zu kurz ist, um eine Verringerung der Frakturen zu erkennen.
Langfristige Auswirkungen der Randomisierung einer Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung auf die Gesundheit älterer Frauen
- in einer Post-hoc-Analyse einer 7-jährigen RCT (n=36.282 postmenopausale Frauen) (9):
- Die Supplementierung (400 mg elementares Kalzium + 400 IE Vitamin D im Vergleich zu Placebo) schien die Krebssterblichkeit (HR 0,93, 95%CI 0,87-0,99) zu senken und die Sterblichkeit an Herz-Kreislauf-Erkrankungen (1,06, 1,01-1,12) nach einer Nachbeobachtungszeit von mehr als 20 Jahren zu erhöhen.
- Es gab keine Auswirkungen auf die Gesamtmortalität.
Die SIGN-Leitlinie besagt (10):
- Eine Kalzium- und Vitamin-D-Behandlung, entweder allein oder in Kombination, wird nicht zur Prävention von Knochenbrüchen bei in der Gemeinschaft lebenden postmenopausalen Frauen und älteren Männern empfohlen.
- Eine Kalzium- und Vitamin-D-Behandlung kann bei gebrechlichen älteren Menschen, z. B. bei Pflegebedürftigen, die ein hohes Risiko für einen Vitamin-D-Mangel haben, in Betracht gezogen werden, um das Risiko von Nicht-Wirbelkörperfrakturen zu verringern.
- Es ist nicht notwendig, den Serum-Vitamin-D-Spiegel einer Person zu messen, es sei denn, es besteht ein klinischer Verdacht auf Osteomalazie
- Es ist wichtig, sicherzustellen, dass Patienten, die eine antiresorptive Therapie erhalten, ausreichend Kalzium und Vitamin D zu sich nehmen, und zwar durch eine Bewertung der Ernährung und eine entsprechende Ergänzung mit Kalzium/Vitamin D oder nur Vitamin D
Anmerkungen:
- Obwohl die BNF angibt, dass pharmakologische Dosen von Vitamin D überwacht werden müssen, erfordert eine Supplementierung mit 1-1,2 g elementarem Kalzium und 800 IE Vitamin D, wie sie von vielen Osteoporose-Therapien empfohlen wird, in der Regel keine routinemäßige Überwachung des Serumkalziumspiegels. Bei Patienten, die pharmakologische Dosen von Vitamin D erhalten, sollte jedoch die Plasmacalciumkonzentration bestimmt werden, wenn Übelkeit oder Erbrechen auftreten (9). Vorsicht ist auch geboten bei der Einnahme von Kalzium- und Vitamin-D-Supplementen zusammen mit Thiaziddiuretika (die ihrerseits eine Hyperkalzämie verursachen können).
Referenz: