Prävention von Magengeschwüren durch NSAIDs

Die Inzidenz von gastroduodenalen Ulzerationen kann durch folgende Maßnahmen verringert werden:

• Eine systematische Überprüfung (1) ergab, dass:
  • Misoprostol, COX-2-spezifische und selektive NSAIDs und wahrscheinlich Protonenpumpenhemmer das Risiko symptomatischer Geschwüre signifikant verringern
  • Misoprostol und wahrscheinlich COX-2-spezifische NSAIDs das Risiko schwerer gastrointestinaler Komplikationen signifikant verringern, die Datenqualität ist jedoch gering (1)
• H2-Antagonisten scheinen bei der Prävention von Magengeschwüren unwirksam zu sein (1)
  
• in Situationen, in denen die Behandlung mit NSAR bei aktiver peptischer Ulzeration fortgesetzt werden muss, kann ein Protonenpumpenhemmer die Begleitbehandlung der Wahl sein (2,3)
• eine Prophylaxe wird bei Untergruppen von Patienten empfohlen, bei denen ein hohes Risiko für die Entwicklung gastrointestinaler Toxizität besteht (4,5)
  
  

Nicht-selektive NSAIDs erhöhen das Risiko einer Magen-Darm-Blutung um das Vierfache, während COX-2-Hemmer dieses Risiko um das Dreifache erhöhen. Die gleichzeitige Verschreibung von NSAIDs mit Kortikosteroiden erhöht das Blutungsrisiko um das 12-fache, Spironolacton um das 11-fache und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) um das 7-fache (4)

• Blutungen im Magen-Darm-Trakt während der Einnahme von NSAIDs sind mit einer Sterblichkeitsrate von 21 % eher tödlich, während sie bei Patienten, die keine NSAIDs einnehmen, bei 7 % liegt (5)

In Bezug auf das Alter des Patienten und die gleichzeitige Verschreibung von Protonenpumpenhemmern (PPIs) mit einem NSAID:

• In der NICE CG88 wird empfohlen, dass ein Arzt (2)
  • Menschen über 45 Jahren einen PPI mitverordnen, wenn sie ein NSAID einnehmen
    
    
• ein BMJ-Bericht stellte fest, dass "... Im Vereinigten Königreich empfiehlt das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) die routinemäßige gleichzeitige Verschreibung von PPI und NSAIDs für alle Personen ab 45 Jahren mit Osteoarthritis, rheumatoider Arthritis oder chronischen Kreuzschmerzen" (6)

• In einer BGJP-Überprüfung heißt es: "NSAIDs sind rezeptfrei erhältlich, und die Patientenaufklärung ist ein wesentlicher Bestandteil jeder Strategie zur Risikominderung bei gleichzeitiger Verschreibung eines Protonenpumpeninhibitors an Patienten, die älter als 65 Jahre sind oder bei denen ein hohes Risiko für Magen-Darm-Komplikationen besteht..." (7)
  
  
• NICE in Bezug auf die Behandlung von Osteoarthritis (8):
  • "Wenn eine Behandlung mit einem oralen NSAID/COX-2-Hemmer angeboten wird, sollte die erste Wahl entweder ein Standard-NSAID oder ein COX-2-Hemmer (außer Etoricoxib 60 mg) sein. In beiden Fällen sollte ein Protonenpumpenhemmer (PPI) mitverordnet werden, wobei derjenige mit den niedrigsten Anschaffungskosten zu wählen ist.
    
    
• Das American College of Gastroenterology empfiehlt 2017, dass Patienten zur NSAID-Blutungsprophylaxe langfristig PPIs einnehmen, wenn ein hohes Risiko besteht

In einer Übersichtsarbeit wurde festgestellt, dass ein Alter von mehr als 60 Jahren eine Indikation für die gleichzeitige Verschreibung eines PPI ist, wenn ein Patient ein NSAID einnimmt (11)

Zusammenfassend lässt sich also feststellen:

• "In verschiedenen nationalen und organisatorischen Leitlinien wird die Notwendigkeit der gleichzeitigen Verschreibung eines PPI mit einem NSAID (je nach Alter des Patienten) zur Verringerung des Risikos von Magen-Darm-Blutungen festgestellt. In einer früheren NICE-Leitlinie (CG88) wurde das Alter für die gleichzeitige Verschreibung eines NSAIDs mit dem Alter des Patienten (45 Jahre oder älter) angegeben. In neueren NICE-Leitlinien wird kein bestimmtes Alter angegeben, sondern in Fällen, in denen eine Langzeitbehandlung mit oralen NSAIDs erforderlich ist (wie in der Leitlinie 2018 zu rheumatoider Arthritis), wird darauf hingewiesen, dass einem Patienten bei der Behandlung von Symptomen zusätzlich zu einem NSAID ein PPI angeboten werden sollte. In anderen Leitlinien (10,11) wird ein Alter von >= 60 Jahren vorgeschlagen, ab dem bei Verwendung eines NSAR die Verschreibung eines PPI obligatorisch sein sollte. Der Arzt muss daher die gleichzeitige Verschreibung eines PPI in Betracht ziehen, wenn ein Patient ein NSAID einnimmt, und zwar auf der Grundlage des individuellen Patienten. NICE empfiehlt jedoch in Bezug auf die Verwendung von NSAIDs bei Patienten mit rheumatoider Arthritis oder Osteoarthritis, dass allen Patienten, die ein NSAID zur Symptomkontrolle verschrieben bekommen, ein PPI angeboten werden sollte, um das Risiko von Magen-Darm-Blutungen zu verringern" (12).

Anmerkungen:

• in Bezug auf die Verwendung von NSAIDs bei rheumatoider Arthritis (3)
  • NICE erklärt, dass:
    • Ziehen Sie orale nicht-steroidale Antirheumatika (NSAIDs, einschließlich traditioneller NSAIDs und selektiver Cox-II-Hemmer) in Betracht, wenn die Kontrolle von Schmerzen oder Steifheit unzureichend ist. Berücksichtigen Sie mögliche gastrointestinale, leber- und kardio-renale Toxizität und die Risikofaktoren der Person, einschließlich Alter und Schwangerschaft.
    • bei der Behandlung von RA-Symptomen mit oralen NSAIDs:
      • die niedrigste wirksame Dosis über den kürzest möglichen Zeitraum verabreichen
      • einen Protonenpumpenhemmer (PPI) anbieten, und
      • regelmäßige Überprüfung der Risikofaktoren für unerwünschte Ereignisse
    • Wenn eine Person mit RA niedrig dosiertes Aspirin einnehmen muss, sollte das medizinische Fachpersonal andere Behandlungen in Betracht ziehen, bevor es ein NSAR (mit einem PPI) hinzufügt, wenn die Schmerzlinderung unwirksam oder unzureichend ist.

Referenz:

1. Hooper L et al. The effectiveness of five strategies for the prevention of gastrointestinal toxicity induced by non-steroidal anti-inflammatory drugs: systematic review. BMJ 2004;329:948
2. NICE (Mai 2009).Low back pain - Early management of persistent non-specific low back pain (CG88)
3. NICE (Juli 2018). Rheumatoide Arthritis- Das Management der rheumatoiden Arthritis bei Erwachsenen
4. Masclee GM et al. Risk of upper gastrointestinal bleeding from different drug combinations.Gastroenterology. 2014 Oct; 147(4):784-792.e9; quiz e13-4.
5. Straube S et al. Mortalität bei oberen gastrointestinalen Blutungen und Perforationen: Effekte von Zeit und NSAID-Einsatz. BMC Gastroenterol. 2009 Jun 5; (9):41.
6. Olsen AS et al.Impact of proton pump inhibitor treatment on gastrointestinal bleeding associated with non-steroidal anti-inflammatory drug use among post-myocardial infarction patients taking antithrombotics: nationwide study. BMJ 2015;351:h5096
7. Davies A, Robson J. The dangers of NSAIDs: look both ways. Br J Gen Pract 2016 Apr; 66(645): 172-173.
8. NICE (Februar 2014). Osteoarthritis: Care and Management[CG177]
9. Freedberg DE et al. The Risks and Benefits of Long-term Use of Proton Pump Inhibitors: Expert Review and Best Practice Advice From the American Gastroenterological Association. Gastroenterology. 2017 Mar; 152(4):706-715.
10. Gwee KA et al.Coprescribing proton-pump inhibitors with nonsteroidal anti-inflammatory drugs: risks versus benefits.J Pain Res 2018; 11: 361-374.
11. Lain L (Editorial). NSAID-Associated Gastrointestinal Bleeding: Assessing the Role of Concomitant Medications.Gastroenterology 2014;147:730-739
12. Redaktioneller Kommentar (Dr. Jim McMorran, Chefredakteur GPnotebook - 26. August 2020).