Selektive COX-2-Hemmer

Es wurden NSAIDS entwickelt, die vorzugsweise die Cyclooxygenase 2 hemmen. Dazu gehören:

• Celecoxib
• Etoricoxib

Meloxicam und Etodolac hemmen COX-2 bis zu 50 Mal stärker als COX-1. Allerdings können sie in therapeutischen Dosen immer noch COX-1 hemmen (1).

Ratschläge für verschreibende Ärzte angesichts der Bedenken hinsichtlich der kardiovaskulären Sicherheit von COX-2-Hemmern (2)

• Es gibt Anhaltspunkte dafür, dass selektive COX-2-Hemmer als Klasse ein erhöhtes Risiko für thrombotische Ereignisse (z. B. Herzinfarkt und Schlaganfall) im Vergleich zu Placebo und einigen NSAR aufweisen, wobei das Risiko mit der Dosis und der Dauer der Einnahme steigen kann. Es ist nicht möglich, das Risiko genau zu quantifizieren, aber es wird als unwahrscheinlich angesehen, dass es ein zusätzliches schwerwiegendes thrombotisches Ereignis pro 100 Patientenjahre übersteigt, verglichen mit der Rate ohne Behandlung. Die Medicines and Health Regulatory Agency (MRHA) empfiehlt Folgendes (2):
  • Patienten mit nachgewiesener ischämischer Herzerkrankung oder zerebrovaskulärer Erkrankung sollten auf eine andere Behandlung umgestellt werden. Darüber hinaus wird die bestehende Kontraindikation für schwere Herzinsuffizienz nun auch auf mittelschwere Herzinsuffizienz (NHYA-Klasse II-IV) ausgedehnt.
  • Bei allen Patienten sollte vor der Verschreibung eines COX-2-Hemmers das Gleichgewicht zwischen gastrointestinalem und kardiovaskulärem Risiko abgewogen werden, insbesondere bei Patienten mit Risikofaktoren für Herzerkrankungen (wie Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes und Rauchen sowie bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit) und bei Patienten, die niedrig dosiertes Aspirin einnehmen und bei denen der Nutzen für den Gastrointestinaltrakt nicht eindeutig nachgewiesen wurde.
  • Die niedrigste wirksame Dosis des COX-2-Hemmers sollte über den kürzesten erforderlichen Zeitraum angewendet werden. Eine regelmäßige Neubewertung wird empfohlen, insbesondere bei Patienten mit Osteoarthritis, die möglicherweise nur eine intermittierende Behandlung benötigen.
  • Bei Patienten, die auf nicht-selektive NSAIDs umgestellt werden, sollten gastroprotektive Wirkstoffe in Betracht gezogen werden, z. B. Omperazol 20 mg.
  • Die Europäische Arzneimittel-Agentur hat ihre Maßnahmen zu COX-II-Hemmern abgeschlossen (3) und die folgenden Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen für COX-2-Hemmer verschärft:
    • COX-II-Hemmer dürfen nicht bei Patienten mit nachgewiesener ischämischer Herzerkrankung und/oder zerebrovaskulärer Erkrankung sowie bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit angewendet werden.
    • Vorsicht ist geboten bei der Verschreibung von COX-II-Hemmern an Patienten mit Risikofaktoren für Herzerkrankungen wie Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes und Rauchen.
    • Angesichts des Zusammenhangs zwischen dem kardiovaskulären Risiko und der Exposition gegenüber COX-II-Hemmern wird den Ärzten empfohlen, die niedrigste wirksame Dosis für die kürzestmögliche Behandlungsdauer zu verwenden.
    • Überempfindlichkeitsreaktionen und seltene, aber schwere und manchmal tödliche Hautreaktionen können bei allen COX-II-Hemmern auftreten. In den meisten Fällen treten diese im ersten Monat der Einnahme auf, und die verschreibenden Ärzte werden darauf hingewiesen, dass Patienten mit einer Vorgeschichte von Arzneimittelallergien einem größeren Risiko ausgesetzt sein können.
    • Der Ausschuss kam zu dem Schluss, dass das Nutzen-Risiko-Verhältnis für diese COX-II-Hemmer bei ihrer Anwendung in der jeweiligen Patientengruppe positiv ist, wenn sie unter Berücksichtigung dieser zusätzlichen Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen verschrieben werden".
  • Zu Etoricoxib gibt es folgende Hinweise (2):
    • Etoricoxib kann mit häufigeren und schwerwiegenderen Auswirkungen auf den Blutdruck in Verbindung gebracht werden als einige andere COX-2-Hemmer und NSAIDs, insbesondere bei hohen Dosen.
    • Die Behandlung mit Etoricoxib sollte nicht bei Patienten begonnen werden, deren Bluthochdruck nicht unter Kontrolle ist.
    • Bei Patienten, die Etoricoxib einnehmen, wird eine sorgfältige Überwachung des Blutdrucks empfohlen.
  • Die folgende Warnung wurde auch von der MRHA zu Parecoxib herausgegeben (2):
    • Parecoxib kann mit einer höheren Rate an schweren Hautreaktionen (z. B. Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse) in Verbindung gebracht werden als andere COX-2-Hemmer. Die Behandlung sollte bei den ersten Anzeichen eines Hautausschlags oder einer Überempfindlichkeitsreaktion abgebrochen werden.

In einer Übersichtsarbeit heißt es (4):

• es gibt, wenn überhaupt, nur wenige Situationen, in denen ein COX-2-Hemmer eindeutig indiziert ist
• Alle NSAIDs, einschließlich COX-2-Hemmer, sollten bei Patienten mit hohem Risiko für gastrointestinale Komplikationen möglichst vermieden werden.
• die Verschreibung eines COX-2-Hemmers an Patienten, die ein Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben, birgt potenzielle Gefahren und bietet keinen Vorteil für Patienten, die zur Herz-Kreislauf-Prophylaxe niedrig dosiertes Aspirin einnehmen

Pfizer Ltd hat die Vermarktung und den Verkauf von Valdecoxib freiwillig eingestellt (8. April 2005).

Referenz

• (1) Warner TD et al (1999). Die Selektivität von nichtsteroidalen Arzneimitteln für Cyclo-Oxygenase-1 und nicht für Cyclo-Oxygenase-2 wird mit der gastrointestinalen Toxizität beim Menschen in Verbindung gebracht: eine vollständige In-vitro-Analyse. Proc Natl Acad Sci USA, 96, 7563-8.
• (2) Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (Februar 2005). COX-2-Hemmer - Leitlinien der Medicines and Health Regulatory Agency (MHRA) und der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA)
• (3) Europäische Arzneimittelbehörde (EMA) (Juni 2005). COX-2-Hemmer.
• (4) Drug and Therapeutics Bulletin (2005); 43(1):1-5.