Das Atemnotsyndrom bei Erwachsenen/akutes Atemnotsyndrom (ARDS) ist durch ein fulminantes interstitielles und alveoläres Ödem gekennzeichnet, das sich in der Regel 12 bis 48 Stunden nach einem anfänglichen Trauma entwickelt. Es resultiert aus einer erhöhten alveolären Kapillardurchlässigkeit und ist nicht kardiogenen Ursprungs. Die Verletzung kann direkt oder als Teil eines generalisierten systemischen akuten Entzündungsprozesses auftreten.
Es kommt zu einer fortschreitenden Lungeninsuffizienz, die selbstlimitierend sein kann, wenn der Patient angemessen unterstützt wird, ohne die Verletzung der Lunge zu verschlimmern. Bei etwa einem Drittel der Patienten verbleibt eine pulmonale Behinderung aufgrund einer Lungenfibrose.
Einige vertreten die Auffassung, dass ein ARDS im Gegensatz zu einer akuten Lungenschädigung nur dann auftritt, wenn schwere Störungen des pulmonalen Gasaustauschs vorliegen - definiert durch ein PaO2:FiO2-Verhältnis < 20 KPa.
ARDS tritt am häufigsten im Zusammenhang mit einer Lungenentzündung, Sepsis, Aspiration von Mageninhalt oder einem schweren Trauma auf und ist bei etwa 10 % aller Patienten auf Intensivstationen weltweit zu beobachten. Trotz einiger Verbesserungen bleibt die Sterblichkeit mit 30-40 % in den meisten Studien hoch (1).
Definitionen von ARDS bei Erwachsenen
Berliner Definition von 2012 (2)
- Zeitpunkt: Atemversagen innerhalb von 1 Woche nach einem bekannten Insult oder neuen und/oder sich verschlimmernden respiratorischen Symptomen
- Ursache: Atemversagen, das nicht vollständig durch Herzfunktion oder Volumenüberlastung erklärt werden kann (objektives Kriterium wie Echokardiographie zum Ausschluss eines hydrostatischen Ödems erforderlich, wenn kein Risikofaktor vorhanden ist)
- Bildgebung: beidseitige Trübungen auf dem Röntgenbild oder CT, die nicht vollständig durch Erguss, Kollaps oder Knötchen erklärt werden können
- Oxygenierung: akutes Auftreten einer Hypoxämie, definiert als PaO2/FiO2 <300 mmHg bei mindestens PEEP 5 cmH2O*
- PaO2/FiO2 von 201-300 mmHg ist mildes ARDS
- PaO2/FiO2 von 101-200 mmHg ist ein mittelschweres ARDS
- PaO2/FiO2 <= 100 mmHg ist ein schweres ARDS
Änderung von Kigali 2016 (3)
- Zeitpunkt und Ursprung: wie in der Berliner Definition
- Bildgebung: beidseitige Trübungen in der Röntgenaufnahme oder Ultraschalluntersuchung des Brustkorbs, die nicht vollständig durch Erguss, Kollaps oder Knötchen erklärt werden können
- Oxygenierung: SpO2/FiO2 <315; kein PEEP-Bedarf
* Ein positiver endexpiratorischer Druck (PEEP) kann nichtinvasiv verabreicht werden, wenn die Kriterien in die Kategorie "leicht" fallen.
ARDS, akutes Atemnotsyndrom; FiO2, Anteil des inspirierten Sauerstoffs; PaO2, Partialdruck des arteriellen Sauerstoffs; PEEP, positiver endexpiratorischer Druck; SpO2, periphere kapillare Sauerstoffsättigung.
ARDS tritt als Folge einer Alveolarschädigung auf, die auf verschiedene Ursachen zurückzuführen ist und eine diffuse Alveolarschädigung verursacht
- verursacht die Freisetzung proinflammatorischer Zytokine [Tumornekrosefaktor, Interleukin (IL)-1, IL-6, IL-8], die Neutrophile in die Lunge rekrutieren, wo sie aktiviert werden und toxische Mediatoren (reaktive Sauerstoffspezies und Proteasen) freisetzen, die das Kapillarendothel und das Alveolarepithel schädigen und zu einem Alveolarödem führen
- führt zu einer Beeinträchtigung des Gasaustauschs, einer verminderten Lungen-Compliance und einem erhöhten pulmonal-arteriellen Druck.
Pathologische Stadien (4):
- das erste Stadium ist das exsudative Stadium, das durch eine diffuse Alveolarschädigung gekennzeichnet ist
- Das zweite Stadium der Proliferation entwickelt sich nach etwa 10-14 Tagen
- gekennzeichnet durch Auflösung des Lungenödems, Proliferation von Alveolarzellen des Typs II, Plattenepithelmetaplasie, interstitielle Infiltration durch Myofibroblasten und frühe Ablagerung von Kollagen
- drittes Stadium
- Einige Patienten erreichen das dritte Fibrosestadium, das durch Verödung der normalen Lungenarchitektur, diffuse Fibrose und Zystenbildung gekennzeichnet ist.
Therapien:
- Die empfohlenen Therapien zur Senkung der Sterblichkeitsrate bei ARDS sind nach wie vor begrenzt und umfassen mechanische Beatmung mit niedrigem Atemzugvolumen, Beatmung in Bauchlage und neuerdings die ECMO (extrakorporale Membranoxygenierung) als Rettungstherapie in Extremfällen (4)
Referenz:
- Matthay MA, Zemans RL, Zimmerman GA, et al. Acute respiratory distress syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):18. Veröffentlicht 2019 Mar 14. doi:10.1038/s41572-019-0069-0.
- Ranieri VM, et al. Akutes Atemnotsyndrom: die Berliner Definition. JAMA. 2012;307:2526-2533.
- Riviello ED, et al. Hospital incidence and outcomes of the acute respiratory distress syndrome using the Kigali Modification of the Berlin Definition. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2016;193:52-59. doi: 10.1164/rccm.201503-0584OC
- Rawal G, Yadav S, Kumar R. Acute Respiratory Distress Syndrome: An Update and Review. J Transl Int Med. 2018;6(2):74-77. Published 2018 Jun 26. doi:10.1515/jtim-2016-0012