En el acné moderado puede utilizarse un único tratamiento tópico, pero suele ser ventajosa la combinación de dos fármacos tópicos. El acné comedoniano moderado con inflamación mínima puede responder sólo a los retinoides tópicos (1).
Las directrices del Reino Unido recomiendan un retinoide tópico, peróxido de benzoilo y un antibiótico oral para el tratamiento del acné vulgar de moderado a grave (2).
- antibiótico tópico más peróxido de benzoilo - utilizado como tratamiento de primera línea
- retinoide tópico más peróxido de benzoilo: puede causar irritación cutánea
- retinoide tópico más un antibiótico tópico
- ácido azelaico (solo): se utiliza en pacientes con irritación cutánea causada por otros métodos de tratamiento (2)
Los antibióticos orales siguen siendo el pilar del tratamiento. Están indicados en: (2)
- fracaso del tratamiento tópico
- acné moderado de la espalda y los hombros
- pacientes con riesgo de cicatrices o cambios sustanciales de pigmentación
Si se utiliza un antibiótico oral, una tetraciclina, como la limeciclina o la doxiciclina (durante un ciclo máximo de 3 meses). (2)
- Para reducir el riesgo de resistencia a los antibióticos, prescriba siempre un retinoide tópico (si no está contraindicado), por ejemplo, adapaleno o peróxido de benzoilo.
Los tratamientos antibióticos alternativos incluyen
- macrólidos, p. ej. eritromicina
- menos útiles debido al aumento de los niveles de Propionobacterium acnes (P. acnes) resistente a la eritromicina entre los pacientes con acné
Seguimiento del tratamiento antibiótico:
- revisar después de 6 semanas para evaluar el efecto del tratamiento y el cumplimiento, y continuar durante toda la duración si es eficaz.
- si no hay mejoría después de 3 meses (no se toleran los efectos secundarios o el acné empeora durante el tratamiento), está indicado cambiar a un antibiótico alternativo
- la falta de respuesta a dos ciclos diferentes de antibióticos de 3 meses, o el desarrollo de cicatrices de acné, es una indicación para remitir al paciente a un dermatólogo para que considere el tratamiento con isotretinoína.
Alternativas a los antibióticos orales en mujeres:
- anticonceptivos orales combinados
- pueden considerarse una alternativa a los antibióticos sistémicos en las mujeres (si no están contraindicados)
- utilizados en combinación con agentes tópicos
- en general, se prefieren los anticonceptivos orales combinados de tercera y cuarta generación
- antiandrógenos orales (2):
- cociprindiol (Dianette®) u otros productos que contengan etinilestradiol/acetato de ciproterona
- autorizado sólo para mujeres con acné grave que no haya respondido a los antibacterianos y para el tratamiento del acné en mujeres con hirsutismo moderadamente grave
- el riesgo de tromboembolismo venoso es mayor en las mujeres que toman cociprindiol que en las que toman un AOC de dosis baja - no debe utilizarse únicamente como anticonceptivo y está contraindicado el uso de un anticonceptivo hormonal adicional con cociprindiol (2)
- durante el tratamiento, la paciente debe ser evaluada periódicamente por un médico y se le debe aconsejar que esté atenta a la aparición de signos y síntomas de TEV
- debe suspenderse 3 meses después de que se haya controlado el acné
- para el producto individual - consultar el Resumen de las Características del Producto y considerar los Criterios Médicos de Elegibilidad del Reino Unido para el Uso de Anticonceptivos
Revisar después de 6 semanas para evaluar el efecto del tratamiento y el cumplimiento, y continuar durante toda la duración si es eficaz.
El NICE sugiere las siguientes opciones de tratamiento específicas (2):
El NICE indica que en el caso del síndrome de ovario poliquístico se considere añadir etinilestradiol con acetato de ciproterona (co-ciprindiol) o una píldora anticonceptiva oral combinada alternativa a su tratamiento del acné (2).
Tratamiento de primera línea del acné vulgar:
Ofrecer a las personas con acné un ciclo de 12 semanas de 1 de las siguientes opciones de tratamiento de primera línea, teniendo en cuenta la gravedad de su acné y las preferencias de la persona, y tras una discusión de las ventajas e inconvenientes de cada opción (véase la tabla):
Opciones de tratamiento para el acné vulgar de leve a moderado y de moderado a grave
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| | | - no utilizar durante el embarazo
- utilizar con precaución durante la lactancia
- puede causar irritación cutánea, fotosensibilidad y decoloración del cabello y los tejidos
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| | | - no debe utilizarse durante el embarazo o la lactancia
- puede causar irritación cutánea y fotosensibilidad
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| | - puede utilizarse con precaución durante el embarazo y la lactancia
| - puede causar irritación cutánea , fotosensibilidad y decoloración del cabello y los tejidos
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| Combinación fija de adapaleno tópico con peróxido de benzoilo tópico, aplicado una vez al día por la noche, más limeciclina oral o doxiciclina oral una vez al día | - el componente oral puede ser eficaz para tratar las zonas afectadas a las que es difícil llegar con el tratamiento tópico (como la espalda)
| - no debe utilizarse durante el embarazo, la lactancia ni en menores de 12 años
- el adapaleno tópico y el peróxido de benzoilo tópico pueden causar irritación cutánea, fotosensibilidad y decoloración del cabello y los tejidos
- los antibióticos orales pueden causar efectos secundarios sistémicos y resistencia antimicrobiana
- las tetraciclinas orales pueden causar fotosensibilidad
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| Ácido azelaico tópico aplicado dos veces al día, más limeciclina oral o doxiciclina oral tomadas una vez al día | - el componente oral puede ser eficaz para tratar las zonas afectadas de difícil acceso con el tratamiento tópico (como la espalda)
| - no debe utilizarse durante el embarazo, la lactancia ni en menores de 12 años
- los antibióticos orales pueden causar efectos secundarios sistémicos y resistencia
- las tetraciclinas orales pueden causar fotosensibilidad
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Considerar peróxido de benzoilo tópico monoterapia tópica como tratamiento alternativo a las opciones de la tabla, si:
- estos tratamientos están contraindicados o
- la persona desea evitar el uso de un retinoide tópico, o un antibiótico (tópico u oral)
Para las personas con acné moderado a grave que no toleran o tienen contraindicaciones para la limeciclina oral o la doxiciclina oral, considerar la sustitución de estos medicamentos en los tratamientos combinados de la tabla por trimetoprima o por un macrólido oral (por ejemplo, eritromicina).
Factores a tener en cuenta en la revisión
- Revisar el tratamiento de primera línea a las 12 semanas y:
- evaluar si el acné de la persona ha mejorado y si tiene efectos secundarios
- en las personas cuyo tratamiento incluye un antibiótico oral, si el acné ha desaparecido por completo, considerar la suspensión del antibiótico pero continuar con el tratamiento tópico
- en las personas cuyo tratamiento incluye un antibiótico oral, si el acné ha mejorado pero no ha desaparecido por completo, considere la posibilidad de continuar con el antibiótico oral, junto con el tratamiento tópico, durante un máximo de 12 semanas más
- en circunstancias excepcionales, continuar con una opción de tratamiento que incluya un antibiótico (tópico u oral) durante más de 6 meses. Revisar cada 3 meses y suspender el antibiótico lo antes posible.
- tenga en cuenta que el uso de tratamientos con antibióticos se asocia a un riesgo de resistencia a los antimicrobianos
- si el acné de una persona ha desaparecido, considerar opciones de mantenimiento (véase el enlace)
- si el acné no responde adecuadamente a un tratamiento de primera línea durante 12 semanas y en la revisión la gravedad es
- de leve a moderada: ofrecer otra opción de la tabla de opciones de tratamiento (véase la tabla a continuación)
- de moderada a grave: y el tratamiento no incluía un antibiótico oral: ofrecer otra opción que incluya un antibiótico oral de la tabla de opciones de tratamiento (véase la tabla a continuación)
- de moderado a grave, y el tratamiento incluía un antibiótico oral: considerar la derivación a un equipo de dermatología dirigido por un consultor
- Si el acné de leve a moderado no responde adecuadamente a 2 tratamientos diferentes de 12 semanas de duración, considere la posibilidad de remitir al paciente a un equipo dermatológico especializado.. (2)
Notas:
- la trimetoprima es muy eficaz en el tratamiento del acné y los dermatólogos la utilizan cada vez más; sin embargo, puede causar una erupción alérgica en el 5% de los pacientes
- si un paciente con acné moderado y lesiones nodulares no responde a dos ciclos de tratamiento antimicrobiano (de tres meses de duración cada uno) en combinación con un retinoide tópico y peróxido de benzoilo, debe ser remitido para que se considere su tratamiento con isotretinoína oral (2)
en las mujeres debe sospecharse una causa hormonal del acné si hay brotes premenstruales o aparición repentina de acné o signos relacionados (2)
- el acné puede verse exacerbado por los anticonceptivos orales que sólo contienen progesterona o los implantes de progestágeno con actividad androgénica
- minociclina en el tratamiento del acné vulgar
- no se recomienda su uso para el acné, ya que se asocia a un mayor riesgo de lupus inducido por fármacos, pigmentación de la piel y hepatitis
- los pacientes que reciben minociclina a largo plazo deben ser vigilados para detectar la aparición de anticuerpos antinucleares (2)
- en caso necesario, pueden repetirse los ciclos de antibióticos si se producen reagudizaciones en el futuro (2)
Antes de prescribir cualquiera de los medicamentos mencionados, debe consultarse el correspondiente resumen de las características del producto.
Referencia:
1. Harper JC et al. Eficacia y tolerabilidad de una nueva loción de tretinoína al 0,05% para el tratamiento una vez al día del acné vulgar moderado o grave en mujeres adultas. J Drugs Dermatol. 2019 Nov 1;18(11):1147-54.
2. Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en la Atención. Acné vulgar: gestión. Dic 2023 [publicación en internet].