Enfoques generales del tratamiento de la psoriasis

Enfoques generales del tratamiento (1)

El régimen de tratamiento viene determinado por el patrón clínico preciso de la psoriasis de cada individuo.

Por regla general, todo tratamiento debe ir acompañado de una explicación tranquilizadora sobre la naturaleza benigna y no contagiosa de la enfermedad. Debe hacerse hincapié en la amplia gama de tratamientos, así como en la naturaleza vitalicia de la enfermedad.

• el tratamiento de primera línea describe las terapias tópicas tradicionales (como los corticosteroides, la vitamina D y los análogos de la vitamina D, el ditranol y los preparados de alquitrán)
  
  
• la terapia de segunda línea incluye las fototerapias (luz ultravioleta B de banda ancha o estrecha y psoraleno más luz UVA [PUVA]) y agentes sistémicos no biológicos como ciclosporina, metotrexato y acitretina
  
  
• el tratamiento de tercera línea se refiere a terapias biológicas sistémicas como los antagonistas del factor de necrosis tumoral adalimumab, etanercept e infliximab, y el anticuerpo monoclonal ustekinumab, dirigido contra la interleucina-12 (IL-12) y la IL-2.

A continuación se expone un régimen sencillo para el tratamiento tópico inicial de la psoriasis crónica en placas (1,2):

• 1. Medidas generales:
  • uso de un sustituto del jabón, por ejemplo crema acuosa, y un aditivo para el baño, por ejemplo Polytar emoliente o Balneum con alquitrán, y aplicar una crema hidratante después del baño
    
    
• 2. Tratamiento tópico de la psoriasis que afecta al tronco y las extremidades (1,3,4)
  
  
  • tratamiento inicial
    • debería ofrecerse un corticosteroide potente aplicado una vez al día más vitamina D (calcitriol) o un análogo de la vitamina D (calcipitriol, tacalcitol) aplicado una vez al día (aplicados por separado, uno por la mañana y otro por la noche) durante un máximo de 4 semanas como tratamiento inicial para adultos con psoriasis de tronco o extremidades
      • por ejemplo pomada de valerato de betametasona al 0,025% una vez al día más pomada de calcipotriol una vez al día (aplicadas por separado, una por la mañana y otra por la noche)
        
        
  • si la aplicación una vez al día de un corticosteroide potente más la aplicación una vez al día de vitamina D o un análogo de la vitamina D no produce la desaparición, casi desaparición o control satisfactorio de la psoriasis de tronco o extremidades en adultos tras un máximo de 8 semanas, ofrecer vitamina D (calcitriol) o un análogo de la vitamina D (calcipitriol, tacalcitol) solos aplicados dos veces al día
    
    
  • si la aplicación dos veces al día de vitamina D o un análogo de la vitamina D no produce la desaparición, casi desaparición o control satisfactorio de la psoriasis de tronco o extremidades en adultos después de 8-12 semanas, ofrecer o bien
    • un corticosteroide potente aplicado dos veces al día durante un máximo de 4 semanas o
    • un preparado de alquitrán de hulla aplicado una o dos veces al día
    • isi no puede utilizarse un corticosteroide potente dos veces al día o un preparado de alquitrán de hulla, o si un preparado una vez al día mejoraría el cumplimiento en adultos, ofrecer un producto combinado que contenga calcipotriol monohidrato y dipropionato de betametasona (por ejemplo, dovobet pomada) aplicado una vez al día durante un máximo de 4 semanas
      
      
  • ofrecer tratamiento con corticosteroides muy potentes sólo en adultos con psoriasis de tronco o extremidades:
    • en entornos especializados y bajo cuidadosa supervisión
    • cuando hayan fracasado otras estrategias de tratamiento tópico
    • durante un periodo máximo de 4 semanas
      
      
  • debería considerarse el ditranol de contacto corto para la psoriasis resistente al tratamiento del tronco o las extremidades y, o bien:
    • dar apoyo educativo para el autouso o
    • garantizar que el tratamiento se administre en un entorno especializado
      
      
  • en el caso de niños y jóvenes con psoriasis de tronco o extremidades, considerar
    • calcipotriol aplicado una vez al día (sólo para mayores de 6 años) o
    • un corticosteroide potente aplicado una vez al día (sólo para mayores de 1 año).
• 3. Tratamiento tópico de la psoriasis que afecta al cuero cabelludo (1,3,4)
  
  • debería ofrecerse un corticosteroide potente aplicado una vez al día durante un máximo de 4 semanas como tratamiento inicial para las personas con psoriasis del cuero cabelludo
    • por ejemplo aplicación de betnovate en el cuero cabelludo una vez al día durante un máximo de 4 semanas
      
    • si el tratamiento con un corticosteroide potente no consigue la desaparición, casi la desaparición o el control satisfactorio de la psoriasis del cuero cabelludo tras 4 semanas, considerar la posibilidad de:
      • una formulación diferente del corticosteroide potente (por ejemplo, un champú o mousse) y/o
      • agentes tópicos para eliminar las escamas adheridas (por ejemplo, agentes que contengan ácido salicílico, emolientes y aceites) antes de aplicar el corticosteroide potente
        • por ejemplo pomada de cocois, ácido salicílico al 5% en pomada emulsionante
          
          
  • si la respuesta al tratamiento con un corticosteroide potente para la psoriasis del cuero cabelludo sigue siendo insatisfactoria tras otras 4 semanas de oferta de tratamiento:
    • un producto combinado que contenga calcipotriol monohidrato y dipropionato de betametasona aplicado una vez al día (por ejemplo xamiol gel para el cuero cabelludo) durante un máximo de 4 semanas o
    • vitamina D o un análogo de la vitamina D aplicado una vez al día (sólo en quienes no pueden usar esteroides y con psoriasis del cuero cabelludo de leve a moderada) (p. ej. aplicación de calcipotriol en el cuero cabelludo)
      
      
  • si el tratamiento continuado con un producto combinado que contenga calcipotriol monohidrato y dipropionato de betametasona aplicado una vez al día o vitamina D o un análogo de la vitamina D aplicado una vez al día durante un máximo de 8 semanas no consigue la desaparición, casi desaparición o control satisfactorio de la psoriasis del cuero cabelludo ofrecen
    • un corticosteroide muy potente aplicado hasta dos veces al día durante 2 semanas sólo para adultos o
    • alquitrán de hulla aplicado una o dos veces al día o
    • remitir al paciente a un especialista para que le ayude con las aplicaciones tópicas y/o le aconseje sobre otras opciones terapéuticas.
      
      
  • sólo debe considerarse la vitamina D tópica o un análogo de la vitamina D para el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo en personas que:
    • no toleran o no pueden utilizar corticosteroides tópicos en esta zona o
    • tengan psoriasis del cuero cabelludo de leve a moderada
      
      
  • no ofrezcan champús a base de alquitrán de hulla solos para el tratamiento de la psoriasis grave del cuero cabelludo
• 4. Tratamiento tópico de la psoriasis que afecta a la cara, las flexuras y los genitales (1,3,4)
  • ofrecer a corto plazo un corticosteroide de potencia leve o moderada aplicado una o dos veces al día (durante un máximo de 2 semanas) a personas con psoriasis de la cara, flexuras o genitales, por ejemplo, pomada de hidrocortisona al 1% aplicada una o dos veces al día
    • los corticosteroides sólo deben utilizarse para el tratamiento a corto plazo de la psoriasis que afecta a estas zonas (1-2 semanas al mes)
    • en el caso de adultos con psoriasis de cara, flexuras o genitales, si la respuesta a los corticosteroides de potencia moderada a corto plazo no es satisfactoria, o requieren un tratamiento continuo para mantener el control y existe un riesgo grave de efectos secundarios locales inducidos por los corticosteroides, ofrecer un inhibidor de la calcineurina aplicado dos veces al día durante un máximo de 4 semanas. Los inhibidores de la calcineurina deben ser iniciados por profesionales sanitarios con experiencia en el tratamiento de la psoriasis.
    • no utilizar corticosteroides potentes o muy potentes en la cara, las flexuras o los genitales

Aquellos pacientes con enfermedad extensa, que necesiten tratamiento sistémico, normalmente estarán bajo la supervisión de un dermatólogo consultor, debido a la toxicidad potencial de estos fármacos. El dermatólogo también participará en la atención de los casos difíciles en los que la localización o la falta de respuesta de la erupción sean factores importantes.

Fototerapia:

• la terapia UVB de banda ancha convencional y una terapia UVB de banda estrecha más reciente son eficaces contra la psoriasis guttata o en placas resistente a la terapia tópica
• la fotoquimioterapia (PUVA) con psoralenos orales o tópicos es un método de tratamiento eficaz y ampliamente utilizado (1) (2) con tasas de aclaramiento cutáneo del 50% al 75% con UVB de banda estrecha, y de hasta el 85% con PUVA. (5)

Terapia sistémica:

• Metotrexato - utilizado en pacientes con psoriasis pustulosa aguda generalizada, eritrodermia psoriásica, artritis psoriásica, y para la psoriasis en placas crónica extensa.
  • el metotrexato es el fármaco sistémico de primera elección para los enfermos de psoriasis que cumplen los criterios para la terapia sistémica (1, 2)
• retinoides orales (acitretina)
• ciclosporina
• hidroxicarbamida (anteriormente conocida como hidroxiurea) - se utiliza en los casos en que otros agentes de segunda línea han fracasado o están contraindicados
• ácido fumárico esterasa - más caro (1)
  
  
• las indicaciones para la terapia sistémica incluyen:
  • fracaso de un ensayo adecuado de terapia tópica
  • ingresos hospitalarios repetidos para terapia tópica
  • psoriasis en placas crónica extensa en ancianos o enfermos
  • psoriasis pustulosa o eritrodérmica generalizada
  • artropatía psoriásica grave (1,2)

Intervenciones biológicas:

Los fármacos biológicos han transformado el tratamiento de la psoriasis, eliminando la enfermedad grave generalizada y mejorando la artritis psoriásica. Se dirigen a etapas concretas de los procesos inmunológicos que son clave para la actividad de la psoriasis.

Todos los biológicos son eficaces para mejorar la psoriasis (90% o 90% de mejora en el PASI en comparación con el valor basal) (6)

Todos los biológicos se administran como inyecciones subcutáneas (los pacientes se lo administran ellos mismos) excepto el infliximab, que se administra como infusión intravenosa.

Existen 3 grupos principales: (1)

• Inhibidores del TNF-alfa

Incluyen adalimumab, etanercept, infliximab y certolizumab.

Si es clínicamente necesario, certolizumab puede utilizarse durante el embarazo.

• Inhibidores de la interleucina-12/23

Incluyen ustekinumab, guselkumab, risankizumab y tildrakizumab.

• Inhibidores de la interleucina-17

Incluyen secukinumab, ixekizumab y brodalumab.

En 2015, el NICE aprobó el secukinumab para el tratamiento de adultos con psoriasis en placas grave que no haya respondido a terapias sistémicas como ciclosporina, metotrexato y PUVA, o cuando dichos tratamientos estén contraindicados.

El NICE ha ampliado ahora esta recomendación a los niños de 6 a 17 años con psoriasis grave en los que esté contraindicado el tratamiento con ciclosporina, metotrexato y fototerapia, no lo toleren o no respondan a ellos. (1)

Se recomienda el cribado de la tuberculosis (p. ej., prueba cutánea de la tuberculina, ensayo de liberación de interferón-gamma, pregunta sobre el historial de exposición y viajes, y radiografía de tórax) antes del inicio de la terapia biológica. El cribado previo al inicio también incluye una prueba del VIH y de la hepatitis B/C. (7)

• están indicados cuando se cumplen los dos criterios siguientes (1):
  • la enfermedad es grave, definida por un Índice de Gravedad del Área de Psoriasis (PASI) total igual o superior a 10 y un Índice de Calidad de Vida Dermatológica (DLQI) superior a 10
  • la psoriasis no ha respondido a las terapias sistémicas estándar, como ciclosporina, metotrexato y PUVA (psoraleno y radiación ultravioleta de onda larga); o la persona no tolera estos tratamientos o los tiene contraindicados.

Un dermatólogo consultor debe iniciar y supervisar los métodos de tratamiento biológico. Los pacientes deben cumplir los criterios de elegibilidad recomendados actualmente (1, 2)

Debería considerarse el cambio a un fármaco biológico alternativo en adultos si:

La psoriasis no responde adecuadamente a un primer fármaco biológico, la psoriasis responde inicialmente de forma adecuada pero posteriormente pierde esta respuesta, (fracaso secundario), o el primer fármaco biológico no puede tolerarse o resulta contraindicado. (1)

Notas:

• concertar una cita de revisión 4 semanas después de iniciar un nuevo tratamiento tópico en adultos, y 2 semanas después de iniciar un nuevo tratamiento tópico en niños (1), para
  • evaluar la tolerabilidad, toxicidad y respuesta inicial al tratamiento
  • reforzar la importancia de la adherencia cuando proceda
  • Reforzar la importancia de una pausa de 4 semanas entre tratamientos con corticosteroides potentes/muy potentes.

Referencias:

• 1. Psoriasis: Evaluación y tratamiento de la psoriasis. Directriz clínica del NICE (octubre de 2012 - última actualización en septiembre de 2017).
• 2. Diagnóstico y tratamiento de la psoriasis y la artritis psoriásica en adultos. Red escocesa de directrices intercolegiales - SIGN (octubre de 2010)
• 3. Bailey JW. Topical treatments for chronic plaque psoriasis. Am Family Physician. 2010 Mar 1;81(5):596.
• 4. Chiricozzi A et al. Treatment of psoriasis with topical agents: recommendations from a Tuscany consensus. Dermatol Ther. 2017 Nov;30(6).
• 5. Elmets CA et al. Joint American Academy of Dermatology - National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with phototherapy. J Am Acad Dermatol. 2019 Sep;81(3):775-804.
• 6. Griffiths CE, Strober BE, van de Kerkhof P, et al. Comparación de ustekinumab y etanercept para la psoriasis de moderada a grave. N Engl J Med. 2010 Jan 14;362(2):118-28.
• 7. Kamata M, Tada Y. Safety of biologics in psoriasis. J Dermatol. 2018 Mar;45(3):279-86.