Los agentes sistémicos deben administrarse bajo la supervisión de un dermatólogo. Entre ellos se incluyen:
- metotrexato - administrado como dosis única cada semana (máx. 0,5 mg/kg); las complicaciones incluyen mielosupresión; fibrosis hepática; y teratogénesis
- indicado para la enfermedad recalcitrante que no responde a la fototerapia o a la fototerapia tópica y es especialmente útil si el paciente tiene una artropatía asociada
- el uso prolongado de metotrexato se asocia a toxicidad hepática, por lo que es necesario realizar pruebas periódicas de la función hepática
- la incidencia de cirrosis está relacionada con la dosis acumulada, y si ésta es inferior a 1,5 g, el riesgo es bajo (1) - si se ha alcanzado este nivel, es necesario realizar una biopsia hepática para detectar signos de toxicidad
- si los niveles seriados de propéptido del procolágeno tipo III siguen siendo normales, se puede evitar repetir la biopsia hepática (1)
- retinoides
- son útiles para la psoriasis pustulosa y eritrodérmica, pero menos eficaces en la psoriasis crónica en placas (1)
- si se usan como terapia combinada con PUVA o UVB, permiten reducir la dosis y disminuyen la incidencia de efectos adversos
- ciclosporina - 2,5 mg/kg/día; las complicaciones incluyen hipertensión; insuficiencia renal; hipertricosis; y mayor riesgo de malignidad cutánea y linfoma.
Las indicaciones para la terapia sistémica (2) incluyen:
- fracaso de un ensayo adecuado de terapia tópica
- ingresos hospitalarios repetidos para terapia tópica
- psoriasis en placas crónica extensa en ancianos o enfermos
- psoriasis pustulosa o eritrodérmica reneralizada
- artropatía psoriásica generalizada
Nótese que el etretinato y el metotrexato están específicamente contraindicados durante el embarazo.
NICE sugiere (3):
- Elección de fármacos
- el metotrexato debería ofrecerse como primera elección de agente sistémico para las personas con psoriasis que requieran terapia sistémica
- en personas con artritis psoriásica activa y cualquier tipo de psoriasis que cumpla los criterios para terapia sistémica, considerar la elección del agente sistémico en consulta con un reumatólogo
- la ciclosporina debe ofrecerse como primera elección de agente sistémico a las personas que cumplan los criterios para la terapia sistémica y que:
- necesiten un control rápido o a corto plazo de la enfermedad (por ejemplo, un brote de psoriasis) o
- tengan pustulosis palmoplantar o
- estén pensando en concebir (tanto hombres como mujeres) y no pueda evitarse la terapia sistémica
- considerar el cambio de metotrexato a ciclosporina (o viceversa) cuando la respuesta al tratamiento sistémico de primera elección sea inadecuada
- debe considerarse el uso de acitretina en adultos, y sólo en casos excepcionales en niños y jóvenes, en las siguientes circunstancias
- si el metotrexato y la ciclosporina no son apropiados o han fracasado o
- en personas con formas pustulosas de psoriasis
- Terapia biológica (terapia de tercera línea)
- indicada cuando se cumplen los dos criterios siguientes
- la enfermedad es grave, definida por un Índice de Gravedad del Área de Psoriasis (PASI) total igual o superior a 10 y un Índice de Calidad de Vida Dermatológica (DLQI) superior a 10
- la psoriasis no ha respondido a los tratamientos sistémicos estándar, como ciclosporina, metotrexato y PUVA (psoraleno y radiación ultravioleta de onda larga); o la persona no tolera estos tratamientos o tiene una contraindicación para ellos
- la terapia de tercera línea se refiere a terapias biológicas sistémicas como los antagonistas del factor de necrosis tumoral adalimumab, etanercept e infliximab, y el anticuerpo monoclonal ustekinumab, dirigido contra la interleucina-12 (IL-12) y la IL-23.
Referencia: