Tratamiento antihipertensivo y hipolipemiante para prevenir el infarto de miocardio ( ALLHAT )

• este ensayo incluyó originalmente a 42.418 pacientes de 55 años o más con hipertensión en estadio 1 o 2 y al menos otro factor de riesgo de enfermedad cardiovascular; en el momento de la inscripción, la presión arterial media era de 146/84 mmHg (con tratamiento) o de 156/89 mmHg (sin tratamiento) y comenzó en 1994
  • casi la mitad de los participantes eran mujeres
  • más de un tercio eran afroamericanos
  • más de un tercio tenían diabetes diagnosticada
• los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de cuatro tratamientos de primera línea
  • clortalidona (diurético tiazídico)
  • amlodipino
  • lisinopril
  • doxazosina
    • el ensayo con doxazosina caliente se interrumpió prematuramente (marzo de 2000) debido a una tasa un 25% mayor de enfermedad cerebrovascular combinada y una tasa dos veces mayor de insuficiencia cardiaca (véase el punto del menú vinculado)
  • 33.357 pacientes siguieron tomando los fármacos del estudio hasta el final del mismo (una media de 4,9 años)
• resultados del estudio:
  • Presión arterial: la presión sistólica a los cinco años fue significativamente mayor con amlodipino (0,8 mmHg) y lisinopril (2 mmHg) que con clortalidona.
  • el objetivo primario de enfermedad coronaria mortal e infarto de miocardio no mortal fue casi idéntico en los grupos de tratamiento con clortalidona, amlodipino y lisinopril
  • resultados secundarios (mortalidad por todas las causas, accidente cerebrovascular, cardiopatía coronaria combinada (cardiopatía coronaria mortal, infarto de miocardio no mortal, revascularización coronaria o angina de pecho con hospitalización) o aumento cardiovascular combinado (cardiopatía coronaria combinada más accidente cerebrovascular, angina de pecho tratada sin hospitalización, insuficiencia cardiaca y enfermedad arterial periférica).
    • los resultados secundarios fueron similares entre el amlodipino y la clortalidona, salvo que hubo una mayor tasa de insuficiencia cardiaca a los seis años (riesgo relativo [RR] 1,38)
    • al comparar clortalidona y lisinopril, lisinopril mostró tasas a seis años significativamente más altas de ECV combinada (RR 1,1), ictus (RR 1,15) e insuficiencia cardiaca (RR 1,19)
      • las diferencias de eficacia fueron especialmente marcadas en los pacientes de raza negra: las tasas de ictus fueron más elevadas en el grupo de lisinopril para los negros (RR 1,40), sin diferencias en los no negros; las tasas de ECV combinada en el grupo de lisinopril también fueron más elevadas en comparación con los no negros; estas diferencias se atribuyeron a la menor reducción de la presión arterial observada con el lisinopril en los pacientes de raza negra (la presión arterial sistólica media fue 4 mmHg más elevada en los negros tratados con lisinopril que con clortalidona)
  • Reducción del colesterol: el brazo del estudio de reducción de lípidos de ALLHAT se realizó en 10.355 pacientes con colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) ligeramente elevado; los pacientes tenían un colesterol LDL de entre 3,10 y 4,89 mmol/L o de entre 2,59 y 3,34 mmol/L si ya presentaban cardiopatía coronaria. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al tratamiento con pravastatina 40 mg o a la atención habitual (sin embargo, el ensayo no fue "ciego" y la "atención habitual" podía incluir el tratamiento con estatinas, y el 30% de los pacientes de la "atención habitual" recibieron un fármaco reductor del colesterol durante el estudio).
    • los niveles de colesterol disminuyeron en ambos grupos (un 17% en el grupo de las estatinas frente a un 8% en el de la atención habitual)
    • tras seis años de seguimiento, los resultados sólo revelaron una pequeña reducción no significativa de las tasas de eventos de cardiopatía coronaria con pravastatina (9,3% frente a 10,4% RR=0,91, p=0,16) y ninguna reducción de las muertes

Los investigadores del estudio concluyen que los diuréticos de tipo tiazídico deben ser el tratamiento inicial de la hipertensión en la mayoría de los pacientes que requieren tratamiento farmacológico (incluidos los que padecen diabetes de tipo 2). Además, la mayoría de los pacientes necesitan más de un medicamento para controlar adecuadamente la presión arterial y los diuréticos deben formar parte de la mayoría de los regímenes polifarmacológicos.

Notas:

• se ha llevado a cabo un análisis post hoc del Ensayo sobre tratamiento antihipertensivo y reductor de lípidos para prevenir el infarto de miocardio (ALLHAT) en el que se investigan los efectos renoprotectores de diferentes agentes (3):
  • los participantes hipertensos de 55 años o más con al menos otro factor de riesgo de cardiopatía coronaria fueron asignados aleatoriamente a recibir clortalidona, amlodipino o lisinopril durante una media de 4,9 años
  • los autores del estudio llegaron a la conclusión de que, en los pacientes hipertensos con TFG reducida, ni el amlodipino ni el lisinopril eran superiores a la clortalidona en la reducción de la tasa de desarrollo de enfermedad renal terminal o de una disminución del 50% o más del TFG. Los participantes asignados a recibir amlodipino tenían un FG más elevado que los asignados a recibir clortalidona, pero las tasas de desarrollo de ESRD no fueron diferentes entre los grupos.
• tratamiento hipolipemiante y efectos renales
  • se ha realizado un análisis post hoc de los efectos hipolipemiantes de la pravastatina en ALLHAT
    • los datos revelaron que, en los pacientes hipertensos con dislipidemia moderada y TFGe disminuida, la pravastatina no fue superior a la atención habitual en la prevención de los resultados renales clínicos. Esto fue consistente en todos los estratos de TFGe basal (4)
• en un subestudio del ensayo ALLHAT se examinó si los resultados de la enfermedad cardiovascular diferían entre los pacientes negros y los no negros que empezaron a tomar 1 de 3 clases diferentes de antihipertensivos (5)
  • el amlodipino o el lisinopril no fueron mejores que la clortalidona para reducir las enfermedades cardiovasculares
  • la clortalidona se asoció a un menor riesgo de insuficiencia cardiaca que el amlodipino o el lisinopril en cualquiera de los subgrupos raciales

Referencia:

1. JAMA 2002;288:2891-97
2. MeRec Extra (marzo de 2003), 8.
3. Rahman M et al. Renal outcomes in high-risk hypertensive patients treated with an angiotensin-converting enzyme inhibitor or a calcium channel blocker vs a diuretic: a report from the Antihypertensve and Lipid-Loweriring Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch Intern Med 2005; 165: 936-46.
4. Rahman M et al. Progression of kidney disease in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin versus usual care: a report from the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Am J Kidney Dis. 2008 Sep;52(3):412-24.
5. Wright JT et al. Outcomes in hypertensive black and nonblack patients treated with chlorthalidone, amlodipine, and lisinopirl. JAMA 2005; 293:1595-608