A pesar de la mejora de la práctica basada en la evidencia siguiendo las directrices clínicas para optimizar el tratamiento farmacológico, la diabetes de tipo 2 (DMT2) sigue estando significativamente asociada al desarrollo de complicaciones vasculares y muerte prematura:
- se ha demostrado la remisión bioquímica de la DMT2 con una pérdida de peso de unos 15 kg tras la cirugía bariátrica y en varios estudios pequeños de tratamientos no quirúrgicos de restricción energética
- el programa no quirúrgico Counterweight-Plus, que se lleva a cabo en Atención Primaria, donde la obesidad y la DMT2 se tratan de forma rutinaria, produce una pérdida de peso >15 kg en el 33% de todos los pacientes inscritos (1)
El estudio Counterpoint, financiado por Diabetes UK, sugirió que esto debería ser suficiente para revertir la DMT2 mediante la eliminación de la grasa ectópica en el hígado y el páncreas, restaurando la secreción de insulina de primera fase.
El Ensayo Clínico de Remisión de la Diabetes (DiRECT) se diseñó para determinar si un programa estructurado e intensivo de control del peso, aplicado en un entorno rutinario de Atención Primaria, es un tratamiento viable para conseguir una normoglucemia duradera. Otros objetivos son comprender las bases mecánicas de la remisión e identificar predictores psicológicos de la respuesta.
Metodología:
- Un ensayo abierto, aleatorizado por grupos (DiRECT) en 49 consultas de atención primaria de Escocia y la región de Tyneside, en Inglaterra. Los consultorios se asignaron aleatoriamente (1:1), mediante una lista generada por ordenador, a un programa de control de peso (intervención) o a una atención basada en las mejores prácticas según las directrices (control), con estratificación según el lugar del estudio (Tyneside o Escocia) y el tamaño de la lista de consultorios (>5700 o <=5700).
- los participantes, los cuidadores y los asistentes de investigación que recopilaron los datos de los resultados conocían la asignación a los grupos; sin embargo, la asignación se ocultó al estadístico del estudio
- se reclutó a personas de entre 20 y 65 años a las que se había diagnosticado diabetes de tipo 2 en los últimos 6 años, tenían un índice de masa corporal de 27-45 kg/m2 y no recibían insulina
- La intervención consistió en la retirada de los fármacos antidiabéticos y antihipertensivos, la sustitución total de la dieta (dieta de fórmula de 825-853 kcal/día durante 3-5 meses
- consistente en sopas y batidos elaborados por Cambridge Weight Plan. La intervención sustituye los alimentos habituales por batidos y sopas. La ingesta de líquidos es abundante durante esta fase de intervención (2,25 l durante 12 semanas).
- a este periodo de 12 semanas le sigue la reintroducción gradual de alimentos (FR) (2-8 semanas) y un apoyo estructurado para el mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo
- la fase FR incluye una transición gradual a una dieta basada en alimentos según las directrices "Eatwell", al tiempo que se reduce el Total Diet Replacement (TDR)
- para permitir flexibilidad a los participantes cuya confianza varía, la fase FR puede variar entre los límites definidos por el protocolo de 2 a 8 semanas antes de pasar a un mantenimiento completo de la pérdida de peso basado en alimentos
- los participantes controlan el peso semanalmente y lo comparan con la ingesta calórica y los niveles de actividad. Los participantes volverán para revisión a intervalos de 2 semanas a lo largo de la fase FR.
- fase de mantenimiento de la pérdida de peso (semanas 19-104)
- se aconsejó a los participantes que siguieran una dieta basada en alimentos y se les proporcionó una prescripción energética individualizada para ayudarles a estabilizar su peso y prevenir la recuperación del mismo.
- Se aconsejó a las personas físicamente capaces que aumentaran la actividad física diaria. Se recomendará a los que cuenten pasos que intenten alcanzar y mantener su máximo individual sostenible, hasta 15.000 pasos al día.
- gestión de recaídas en caso de recuperación de peso o reaparición de la diabetes
- si se produce una recuperación de peso, o si se detecta la reaparición de la diabetes (HbA1c >=48 mmol/mol) en cualquier momento durante la fase de mantenimiento de la pérdida de peso de 18 meses, se ofrecerán "planes de rescate" para invertir el aumento de peso
- recuperación de peso de >2 kg: ofrecer el uso de TDR para sustituir una o dos comidas principales al día durante 4 semanas, ofrecer orlistat 120 mg tid, con cada comida
- aumento de peso >4 kg, o <15 kg por debajo del peso inicial, o si la diabetes reaparece: ofrecer 4 semanas de TDR con revisión quincenal por parte de la enfermera/dietista y, a continuación, una FR de 2-4 semanas. Se reforzará el asesoramiento dietético individualizado, basado en las directrices Eatwell, y los objetivos de actividad física para el mantenimiento de la pérdida de peso. Se ofrecerá tratamiento con orlistat, como en el caso anterior, durante el resto del periodo de mantenimiento de la pérdida de peso, con repetición del consejo de restringir las grasas en la dieta.
- Los resultados coprimarios fueron la pérdida de peso igual o superior a 15 kg y la remisión de la diabetes, definida como una hemoglobina glucosilada (HbA1c) inferior al 6,5% (<48 mmol/mol) después de al menos 2 meses sin medicación antidiabética, desde el inicio hasta los 12 meses. Estos resultados se analizaron jerárquicamente.
Resultados:
- entre el 25 de julio de 2014 y el 5 de agosto de 2017, se reclutaron 306 individuos de 49 consultorios generales de intervención (n=23) y control (n=26); 149 participantes por grupo constituyeron la población por intención de tratar
- a los 12 meses, se registró una pérdida de peso de 15 kg o más en 36 (24%) participantes del grupo de intervención y en ningún participante del grupo de control (p<0,0001)
- se logró la remisión de la diabetes en 68 (46%) participantes del grupo de intervención y en seis (4%) participantes del grupo de control
- la remisión varió con la pérdida de peso en toda la población del estudio, ya que no se logró en ninguno de los 76 participantes que aumentaron de peso, en seis (7%) de los 89 participantes que mantuvieron una pérdida de peso de 0 a 5 kg, en 19 (34%) de los 56 participantes que perdieron de 5 a 10 kg, en 16 (57%) de los 28 participantes que perdieron de 10 a 15 kg y en 31 (86%) de los 36 participantes que perdieron 15 kg o más
- el peso corporal medio disminuyó 10,0 kg en el grupo de intervención y 1,0 kg en el grupo de control
- siete (4%) de los 157 participantes del grupo de intervención notificaron nueve acontecimientos adversos graves y dos (1%) participantes del grupo de control notificaron dos acontecimientos adversos graves
- dos acontecimientos adversos graves (cólico biliar y dolor abdominal), ocurridos en el mismo participante, se consideraron potencialmente relacionados con la intervención
- ningún acontecimiento adverso grave provocó el abandono del estudio.
Interpretación de los autores:
- Los resultados muestran que, a los 12 meses, casi la mitad de los participantes lograron la remisión a un estado no diabético y sin fármacos antidiabéticos. La remisión de la diabetes tipo 2 es un objetivo práctico para la atención primaria
Comentario:
- Los resultados del tan esperado ensayo "Direct of weight loss through supported adherence to a liquid low calorie diet" son emocionantes y el concepto de inducir la remisión en pacientes diabéticos de tipo 2 con sobrepeso, atractivo; pero aunque este ensayo se llevó a cabo en consultas generales del Reino Unido, el importante apoyo dietético y motivacional proporcionado claramente no está disponible en la actualidad para los médicos de cabecera que ya luchan con las demandas de prevención y tratamiento de los pacientes diabéticos. Se necesita urgentemente más investigación sobre la sostenibilidad y la rentabilidad y si funciona en las comunidades diabéticas de Sout Asian y otras comunidades étnicas..." Dr Paul O'Hare, Warwick Medical School, University of Warwick, Coventry, UK (10 de mayo de 2018)
Estudio DiRECT a los cinco años (3)
- estudio de extensión, donde se ofreció apoyo dietético continuo hasta 5 años desde la línea de base (n = 85), encontró que los participantes en el grupo de intervención perdieron un promedio de 6,1 kg, con 11 (13%) en remisión de la diabetes tipo 2, con beneficios más amplios observados para HbA1c, presión arterial y lípidos.
Referencia: