La nefropatía inducida por contraste (NIC) es la tercera causa principal de insuficiencia renal hospitalaria y se asocia a una morbilidad y mortalidad significativas (1)
la enfermedad renal crónica es el principal factor predisponente de la NIC (la tasa de filtración glomerular estimada<60 ml/1,73 m2 representa una disfunción renal significativa y define a los pacientes de alto riesgo)
la nefropatía inducida por el medio de contraste se define como una alteración de la función renal que se produce en las 72 horas siguientes a la administración del medio de contraste (2)
se caracteriza por un aumento de la creatinina sérica de al menos 44 µmol/litro (o un 25% por encima del valor basal)
el nivel máximo de creatinina suele producirse entre tres y cinco días después de la administración del medio de contraste - el nivel de creatinina vuelve a los valores basales en un plazo de dos semanas
la NIC representa aproximadamente el 12% de todos los casos de insuficiencia renal hospitalaria
los factores de riesgo de NIC incluyen:
insuficiencia renal preexistente
diabetes mellitus
edad > 75 años
uso simultáneo de fármacos nefrotóxicos (antiinflamatorios no esteroideos, biguanidas, aminoglucósidos)
deshidratación
hipertensión
hipotensión
insuficiencia cardiaca
cirrosis
síndrome nefrótico
los factores de riesgo modificables para la NIC incluyen el estado de hidratación, el tipo y la cantidad de contraste, el uso de agentes nefrotóxicos concomitantes y la administración reciente de contraste
la piedra angular de la prevención de la NIC, tanto en pacientes de alto como de bajo riesgo, es una adecuada repleción de volumen parenteral
en los pacientes con mayor riesgo de NIC debe utilizarse un contraste de baja o iso-osomolaridad y emplear estrategias para minimizar el volumen de contraste. En estos pacientes, la creatinina sérica debe obtenerse cuarenta y ocho horas después del procedimiento y, a menudo, es apropiado seguir suspendiendo medicamentos como la metformina o los antiinflamatorios no esteroideos hasta que la función renal se normalice.
NICE dice:
fomentar la hidratación oral antes y después de procedimientos con medios de contraste yodados intravenosos en adultos con mayor riesgo de lesión renal aguda asociada al contraste (véase la recomendación sobre mayor riesgo en la sección sobre evaluación de factores de riesgo en adultos que reciben medios de contraste yodados)
en el caso de pacientes hospitalizados a los que se administran medios de contraste yodados, considerar la expansión de volumen intravenoso con bicarbonato sódico isotónico o cloruro sódico al 0,9% si presentan un riesgo especialmente elevado, por ejemplo, si
tienen un FGe inferior a 30 ml/min/1,73 m2
han recibido un trasplante renal
se está utilizando un gran volumen de medio de contraste (por ejemplo, dosis superior a la dosis diagnóstica estándar o administración repetida en 24 horas)
se está utilizando la administración intraarterial de medio de contraste con exposición renal de primer paso
considerar la posibilidad de suspender temporalmente los inhibidores de la ECA y los ARA-II en adultos a los que se administren medios de contraste yodados si padecen una enfermedad renal crónica con un FGe inferior a 30 ml/min/1,73 m2
tenga en cuenta que existe un pequeño pero mayor riesgo de lesión renal aguda asociada a un FGe inferior a 30 ml/min/1,73 m2
no retrasar el uso de medios de contraste yodados en caso de urgencia si es probable que el riesgo de retrasarlo sea clínicamente significativo
en el ámbito ambulatorio, hospitalario no urgente y comunitario
antes de solicitar una TC con medios de contraste yodados no urgente, evaluar si la persona padece una enfermedad renal preexistente
Si está disponible, utilizar una medición del FGe de los últimos 6 meses para apoyar la toma de decisiones sobre el uso de medios de contraste yodados. Si la persona ha estado gravemente enferma o clínicamente inestable desde su última prueba de TFGe, considere la posibilidad de utilizar una TFGe más reciente.
si no se dispone de una TFGe de los últimos 6 meses, formular a la persona, o a sus familiares y cuidadores si procede, las siguientes preguntas de cribado:
¿tiene una enfermedad renal o un trasplante de riñón?
¿ha visitado o está esperando visitar a un especialista renal, un cirujano renal o un urólogo?
¿tiene síntomas de enfermedad aguda que pueda causar lesión renal aguda, como diarrea, vómitos, fiebre, hipovolemia, infección o dificultad para orinar?
si las preguntas de cribado indican antecedentes de enfermedad renal o enfermedad aguda que sugieran la posibilidad de una lesión renal aguda, considere la posibilidad de realizar una prueba de eGFR para apoyar la toma de decisiones
si las preguntas de cribado no indican antecedentes de enfermedad renal y la persona está clínicamente estable, considere la posibilidad de realizar una TC con medios de contraste yodados sin necesidad de realizar más análisis de sangre antes de la exploración
con respecto a la metformina
la insuficiencia renal aguda es una complicación bien conocida de los procedimientos que implican medios de contraste yodados en pacientes diabéticos
los pacientes diabéticos de tipo 2 suelen ser tratados con la biguanida metformina, que se excreta por el riñón
la metformina puede suspenderse durante 48 horas a partir del momento del estudio radiológico si se van a administrar medios de contraste yodados por vía intravenosa, vigilando estrechamente la función renal antes de reiniciarla
con ello se pretende evitar, en el contexto de la NIC, concentraciones séricas elevadas de metformina, que podrían provocar acidosis láctica (2)
el 8% de los casos de acidosis láctica inducida por metformina se producen en presencia de nefropatía inducida por contraste (3)
el riesgo aumenta en pacientes diabéticos con insuficiencia renal preexistente
cerca del 4% de los pacientes con diabetes mellitus y función renal normal pueden desarrollar NIC (4)
El Real Colegio de Radiólogos afirma (5)
la metformina no es nefrotóxica, pero se excreta exclusivamente por vía renal
los pacientes que toman metformina y desarrollan una lesión renal aguda (LRA) corren el riesgo de desarrollar acidosis láctica
el consejo del Royal College of Radiologists es que no hay necesidad de suspender la metformina después de recibir el contraste si la creatinina sérica está dentro del rango normal y/o el FGe > 60 ml/min/1,73m2
si la creatinina sérica está por encima del rango de referencia normal o el FGe es < 60 ml/min/1.73m2, cualquier decisión de suspenderla durante 48 horas debe ser tomada en consulta con el médico remitente.
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