Inhibidores de SGLT2 en comparación con (o además de) agonistas de GLP1: beneficios cardiovasculares y renales

Un estudio ha evaluado los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT-2) y los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) en pacientes con diabetes de tipo 2 con distinto riesgo cardiovascular y renal (1).

Se realizó un análisis en red que incluyó

• ensayos controlados aleatorios que comparaban los inhibidores de SGLT-2 o los agonistas del receptor de GLP-1 con placebo, atención estándar u otro tratamiento reductor de la glucosa en adultos con diabetes tipo 2 con un seguimiento de 24 semanas o más
• 764 ensayos con 42.134 pacientes resultaron elegibles. Todos los resultados se refieren a la adición de inhibidores de SGLT-2 y agonistas de los receptores de GLP-1 al tratamiento existente de la diabetes.
  • ambas clases de fármacos redujeron la mortalidad por todas las causas, la mortalidad cardiovascular, el infarto de miocardio no mortal y la insuficiencia renal (evidencia de certeza alta)
  • entre las diferencias observadas por los autores del estudio se incluyen:
    • Los inhibidores de SGLT-2 redujeron la mortalidad y los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca más que los agonistas de los receptores de GLP-1.
    • Los agonistas de los receptores de GLP-1 redujeron el ictus no mortal en mayor medida que los inhibidores de SGLT-2 (que no parecían tener ningún efecto).
    • Los inhibidores de SGLT-2 causaron infección genital (certeza alta),
    • Los agonistas de los receptores de GLP-1 podrían causar eventos gastrointestinales graves (certeza baja)
    • Los inhibidores de SGLT-2 y los agonistas del receptor de GLP-1 podrían reducir el peso corporal (certeza baja para ambos).
    • los beneficios absolutos de estos fármacos varían sustancialmente entre pacientes con riesgo cardiovascular y renal de bajo a muy alto (p. ej., los inhibidores de SGLT-2 provocaron entre 5 y 48 muertes menos en 1.000 pacientes a lo largo de cinco años)
  • Los autores del estudio concluyeron que, en los pacientes con diabetes de tipo 2, los inhibidores de SGLT-2 y los agonistas de los receptores de GLP-1 redujeron los resultados cardiovasculares y renales, con notables diferencias en cuanto a beneficios y daños. Los beneficios absolutos vienen determinados por los perfiles de riesgo individuales de los pacientes

Combinación de agonistas del receptor de GLP-1 e inhibidores de SGLT-2

• existen pruebas de sinergia con el uso de agonistas de los receptores de GLP-1 e inhibidores de SGLT-2 en cuanto a la reducción del riesgo cardiovascular y de enfermedad renal (2):
  • en un estudio (15.638) se observó que, en comparación con cualquiera de las dos clases de fármacos por separado, la combinación de GLP-1RA+SGLT-2i estaba asociada a un menor riesgo de acontecimientos adversos CV graves (7,0 frente a 10,3 acontecimientos/1000 personas-año; HR 0,70; IC del 95%: 0,49-0,99) y de acontecimientos renales graves (2,0 frente a 4,6 acontecimientos/1000 personas-año; HR 0,43; IC del 95%: 0,23-0,80)
    • los resultados de este estudio de cohortes basado en la población, diseñado para emular un ensayo controlado aleatorio, sugieren que el uso combinado de agonistas de los receptores de GLP-1 e inhibidores de SGLT-2 se asocia a un menor riesgo de acontecimientos cardiovasculares adversos graves y acontecimientos renales graves, en comparación con el uso de cualquiera de las dos clases de fármacos por separado
    • la adición de un inhibidor de SGLT-2 al uso existente de agonistas de los receptores de GLP-1 también se asoció a un menor riesgo de mortalidad cardiovascular e insuficiencia cardíaca en comparación con los agonistas de los receptores de GLP-1 solos

En un estudio de emulación de un ensayo objetivo se observó que los inhibidores de SGLT-2 eran más eficaces que las sulfonilureas o los inhibidores de DPP-4 para reducir la media de HbA_1c, el IMC y la presión arterial sistólica, así como en la reducción de los riesgos de ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca (frente a los inhibidores de la DPP-4) y de progresión de la enfermedad renal (frente a las sulfonilureas), sin pruebas de diferencias en otros criterios de valoración clínicos (3):

• Los inhibidores de SGLT-2 resultaron más eficaces que las sulfonilureas o los inhibidores de DPP-4 para reducir los niveles medios de hemoglobina A1c, el índice de masa corporal y la presión arterial sistólica en una amplia población de personas con DMT2.
• Los inhibidores de SGLT-2 resultaron más eficaces que las sulfonilureas o los inhibidores de DPP-4 para reducir los riesgos de ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca (frente a los inhibidores de DPP-4) y la progresión de la enfermedad renal (frente a las sulfonilureas) en una amplia población de personas con DMT2.

Referencias:

1. Palmer SC et al. Inhibidores de la proteína cotransportadora de sodio-glucosa-2 (SGLT-2) y agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) para la diabetes tipo 2: revisión sistemática y metanálisis en red de ensayos controlados aleatorizados. BMJ 2021;372:m4573http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4573s
2. Simms-Williams N, Treves N, Yin H, Lu S, Yu O, Pradhan R et al. Effect of combination treatment with glucagon-like peptide-1 receptor agonists and sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors on incidence of cardiovascular and serious renal events: population based cohort studyBMJ 2024; 385 :e078242
3. Bidulka P et al. Efectividad comparativa de los tratamientos antidiabéticos orales de segunda línea entre personas con diabetes mellitus tipo 2: emulación de un ensayo objetivo utilizando datos sanitarios recogidos de forma rutinaria BMJ 2024; 385 :e077097 doi:10.1136/bmj-2023-077097