Algoritmo pragmático para la gestión de la HbA1c en la diabetes tipo 2

Confirmar el diagnóstico de diabetes tipo 2

• Remitir al paciente a la enfermera para que le realice una evaluación inicial de la diabetes (pies, orina, IMC); remitirlo para que se le realice un cribado de retina.
• remitir a DESMOND o equivalente
• la metformina suele ser el tratamiento de primera línea en la diabetes de tipo 2. Considerar una sulfonilurea (u ocasionalmente insulina) como primera línea si el fenotipo es inusual para un diabético tipo 2 (diabético tipo 2 delgado - esto puede representar un paciente que presenta una diabetes autoinmune latente de la edad adulta (LADA) (ver notas)).
  

El NICE sugiere los siguientes objetivos para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 (1)

Objetivos

• para adultos con diabetes tipo 2 controlada mediante estilo de vida y dieta, o mediante estilo de vida y dieta combinados con un único fármaco no asociado a hipoglucemia, apoyar a la persona para que alcance un nivel de HbA1c de 48 mmol/mol (6,5%)
  
  
• para los adultos que toman un fármaco asociado a la hipoglucemia, ayudar a la persona a alcanzar un nivel de HbA1c de 53 mmol/mol (7,0%)
  
  
• en adultos con diabetes tipo 2, si los niveles de HbA1c no se controlan adecuadamente con un único fármaco y suben a 58 mmol/mol (7,5%) o más:
  • reforzar el asesoramiento sobre la dieta, el estilo de vida y la adherencia al tratamiento farmacológico y
  • apoyar a la persona para que alcance un nivel de HbA1c de 53 mmol/mol (7,0%)
  • e intensificar el tratamiento farmacológico
    
    
• considerar la posibilidad de flexibilizar el nivel objetivo de HbA1c caso por caso, prestando especial atención a las personas de edad avanzada o frágiles, para adultos con diabetes tipo 2
  • que probablemente no obtengan beneficios a largo plazo en la reducción del riesgo, por ejemplo, personas con una esperanza de vida reducida
  • para quienes un control estricto de la glucemia supone un alto riesgo de sufrir las consecuencias de una hipoglucemia, por ejemplo, las personas con riesgo de caídas, las personas que no son conscientes de la hipoglucemia y las personas que conducen o manejan maquinaria como parte de su trabajo
  • para quienes no sería adecuado un tratamiento intensivo, por ejemplo, personas con comorbilidades importantes
    
    
• si los adultos con diabetes tipo 2 alcanzan un nivel de HbA1c inferior al objetivo y no experimentan hipoglucemia, anímeles a mantenerlo. Tenga en cuenta que hay otras razones posibles para un nivel bajo de HbA1c, por ejemplo, el deterioro de la función renal o la pérdida repentina de peso.

HbA1c inferior al objetivo:

• Si los adultos con diabetes tipo 2 alcanzan un nivel de HbA1c inferior al objetivo y no experimentan hipoglucemia, anímeles a mantenerlo. Tenga en cuenta que hay otras razones posibles para un nivel bajo de HbA1c, por ejemplo, un deterioro de la función renal o una pérdida repentina de peso.

La metformina es el tratamiento habitual de primera línea en el tratamiento de la diabetes tipo 2.

• evaluar el estado y el riesgo cardiovascular de la persona para determinar si padece insuficiencia cardiaca crónica o enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o si tiene un riesgo elevado de desarrollar una enfermedad cardiovascular
• basándose en la evaluación del riesgo cardiovascular de la persona con diabetes de tipo 2:
  • si tienen insuficiencia cardiaca crónica o enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, ofrecer un inhibidor de SGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado además de metformina
  • si tienen un riesgo elevado de desarrollar una enfermedad cardiovascular, considerar un inhibidor de SGLT2 con beneficios cardiovasculares demostrados además de la metformina
    
    
• al iniciar un adulto con diabetes tipo 2 un tratamiento dual con metformina y un inhibidor de SGLT2 como terapia de primera línea, introducir los fármacos de forma secuencial, empezando por la metformina y comprobando la tolerabilidad. Iniciar el inhibidor de SGLT2 en cuanto se confirme la tolerabilidad a la metformina.
  
  
• aumentar gradualmente la dosis de metformina de liberación estándar a lo largo de varias semanas para minimizar el riesgo de efectos secundarios gastrointestinales en adultos con diabetes de tipo 2
  
  
• si un adulto con diabetes tipo 2 experimenta efectos secundarios gastrointestinales con metformina de liberación estándar, considerar la posibilidad de probar metformina de liberación modificada
  
  
• para el tratamiento farmacológico de primera línea en adultos con diabetes de tipo 2, si la metformina está contraindicada o no se tolera:
  • si tienen insuficiencia cardiaca crónica o enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, ofrecer un inhibidor de SGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado
  • si tienen un riesgo elevado de desarrollar una enfermedad cardiovascular, considerar un inhibidor de SGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado
    
    
• para el tratamiento farmacológico de primera línea en adultos con diabetes tipo 2, si la metformina está contraindicada o no se tolera y si no se encuentran en ninguno de los grupos en los que se debe considerar/ofrecer entonces la introducción precoz de un inhibidor de SGLT2
  • un inhibidor de la DPP-4 o
  • pioglitazona o
  • una sulfonilurea o
  • un inhibidor de SGLT2 para las personas que cumplan los criterios de la guía de evaluación tecnológica del NICE sobre canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina como monoterapias o ertugliflozina como monoterapia o con metformina para el tratamiento de la diabetes de tipo 2.
    
    
• antes de empezar a tomar un inhibidor de SGLT2, compruebe si la persona puede presentar un mayor riesgo de cetoacidosis diabética (CAD), por ejemplo, si
  • ha tenido un episodio previo de CAD
  • padece una enfermedad intercurrente
  • sigue una dieta muy baja en carbohidratos o cetogénica
    
    
• aborden los riesgos modificables de CAD antes de empezar a tomar un inhibidor de SGLT2. Por ejemplo, en el caso de las personas que siguen una dieta muy baja en carbohidratos o cetogénica, puede ser necesario retrasar el tratamiento hasta que hayan cambiado su dieta.
  
  
• advertir a los adultos con diabetes de tipo 2 que estén tomando un inhibidor de SGLT2 de la necesidad de minimizar el riesgo de CAD no comenzando una dieta muy baja en carbohidratos o cetogénica sin consultarlo con su profesional sanitario, ya que podría ser necesario suspender el tratamiento con el inhibidor de SGLT2.

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No ofrecer de forma rutinaria el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre a los adultos con diabetes tipo 2 a menos que:

• la persona esté en tratamiento con insulina o
• existan pruebas de episodios hipoglucémicos o
• la persona esté tomando medicación oral que pueda aumentar el riesgo de hipoglucemia mientras conduce o maneja maquinaria
• la persona esté embarazada o
• planea quedarse embarazada. Para más información, consulte la guía NICE sobre diabetes durante el embarazo.

Notas:

• LADA
  • Los pacientes con LADA son relativamente "deficientes en insulina" más que "resistentes a la insulina". Estos pacientes no tienen el fenotipo diabético tipo 2 clásico. Es probable que estos pacientes requieran insulina antes en su tratamiento en comparación con los diabéticos "resistentes a la insulina". El tratamiento de estos pacientes debe realizarse con precaución, ya que el tratamiento con insulina puede estar indicado desde el diagnóstico de la diabetes si presentan valores de glucosa en sangre persistentemente elevados.

Referencia:

• NICE (febrero de 2022). Diabetes tipo 2 en adultos: tratamiento