Gestión

En el paciente asintomático

• actualmente no se recomienda ningún tratamiento (excepto para las vesículas de porcelana debido a su asociación con el cáncer de vesícula biliar)
• no hay pruebas de que las modificaciones del estilo de vida (por ejemplo, disminuir la ingesta de alimentos grasos o aumentar el ejercicio) disminuyan o prevengan la incidencia de síntomas en personas con cálculos biliares asintomáticos
• si el paciente va a someterse a una cirugía abdominal mayor, puede ofrecerse la colecistectomía (1)

En casos sintomáticos

• no quirúrgica
  • analgesia, hidratación adecuada y antibióticos
    • el diclofenaco y un opiáceo (morfina o petidina) utilizados en combinación o por separado son eficaces
    • cuando no se pueda controlar el dolor o si el paciente se encuentra mal (por ejemplo, sepsis), debe ser derivado al hospital de urgencia
  • no hay pruebas de que el uso de métodos de tratamiento no quirúrgicos sea beneficioso para el tratamiento definitivo de los cálculos biliares (por ejemplo, terapias de disolución de cálculos biliares, ácido ursodesoxicólico o litotricia extracorpórea)
• quirúrgico
  • colecistectomía
    • la colecistectomía laparoscópica se realiza generalmente debido a la menor duración de la estancia hospitalaria, la disminución del dolor, la reincorporación más temprana al trabajo y la mejor cosmética
      • puede realizarse en el día
      • en una pequeña proporción de personas puede aparecer intolerancia a las grasas tras una colecistectomía
    • momento óptimo para la cirugía
      • no existe un acuerdo claro sobre el momento de la cirugía
        • en el cólico biliar: un ensayo controlado aleatorizado ha demostrado que una espera media de unos cuatro meses en lista de espera se asocia a un aumento de las complicaciones y de la estancia hospitalaria (en comparación con la cirugía precoz en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario)
        • en la colecistitis aguda - aunque tradicionalmente los pacientes se trataban de forma conservadora para permitir que la inflamación se asentara y realizar una colecistectomía laparoscópica, se ha demostrado que la cirugía laparoscópica precoz (en un plazo de 7 días) se asociaba a una disminución de las complicaciones relacionadas con la vesícula biliar durante el tiempo de espera, a una reducción de la estancia hospitalaria y a una menor morbilidad.
    • no se recomienda la colecistectomía precoz en pacientes con pancreatitis aguda grave y en los que se presentan durante el embarazo (1,2)
  • colecistostomía percutánea
    • se considera en una situación de emergencia en pacientes que no son aptos para una colecistectomía debido a su estado médico general
    • la colecistectomía puede considerarse más adelante si mejora el estado del paciente

NICE (3):

• asegurar a las personas con cálculos biliares asintomáticos en una vesícula biliar normal y un árbol biliar normal que no necesitan tratamiento a menos que presenten síntomas
• ofrecer la colecistectomía laparoscópica a las personas diagnosticadas de cálculos biliares sintomáticos
• ofrecer la colecistectomía laparoscópica en el día a las personas que se someten a ella como procedimiento electivo programado, a menos que sus circunstancias o su estado clínico hagan necesaria una hospitalización
• ofrecer la colecistectomía laparoscópica precoz (en la semana siguiente al diagnóstico) a las personas con colecistitis aguda
• ofrecer la colecistostomía percutánea para tratar el empiema vesicular cuando:
  • la cirugía esté contraindicada en el momento de la presentación y
  • el tratamiento conservador no tiene éxito
• reconsiderar la colecistectomía laparoscópica para las personas que se han sometido a colecistostomía percutánea una vez que estén lo suficientemente bien para la cirugía

Tratamiento de los cálculos del conducto biliar común (CBDS) (1,2)

• CBDS y vesícula biliar in situ
  • en este contexto, el médico debe considerar tanto la extracción del cálculo como la extirpación de la vesícula biliar
  • las opciones de tratamiento disponibles incluyen:
    • colecistectomía abierta y exploración del colédoco
    • colecistectomía laparoscópica con extracción endoscópica de cálculos (ESE) o exploración laparoscópica del conducto biliar común (LCBDE)
• CBDS y sin vesícula biliar
  • esfinterotomía biliar y extracción endoscópica de cálculos
• también se puede considerar la litotricia mecánica, la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC)

Referencia:

• (1) Gurusamy KS, Davidson BR. Gallstones. BMJ. 2014;348:g2669
• (2) Sanders G, Kingsnorth AN. Gallstones. BMJ. 2007;335(7614):295-9.
• (3) NICE (octubre de 2014).Enfermedad de cálculos biliares