Consulte el consejo de expertos y las directrices locales.
Reanimación inicial del paciente:
- Acceso intravenoso y pruebas cruzadas de sangre
- prueba de hipoglucemia
- Vía de PVC
- considerar catéter de Swan-Ganz en aquellos con ascitis o problema médico asociado
- Transfusión de coloide y, a continuación, de sangre completa cruzada.
Tras la reanimación inicial, la endoscopia precoz, a ser posible en un plazo de cuatro horas, permite identificar con precisión el lugar de la hemorragia, que no siempre puede ser por varices.
Se toman medidas para detener la hemorragia:
- si se dispone de experiencia endoscópica:
- si se trata de varices esofágicas, escleroterapia por inyección o ligadura con banda
- si se trata de várices gástricas, las alternativas son la escleroterapia por inyección la inyección endoscópica de N-butil-2-cianoacrilato
- otras medidas incluyen:
- derivación portal-sistémica intrahepática transyugular con stent
- transección esofágica con anastomosis
- ligadura transoesofágica transtorácica de varices
- Operación de Tanner - implica la transección gástrica con reanastomosis
- si la hemorragia persiste, debe considerarse el taponamiento con balón con un tubo de Sengstaken-Blakemore
NICE sugiere (1):
Momento de la endoscopia
- la endoscopia debe ofrecerse a los pacientes inestables con hemorragia digestiva alta aguda grave inmediatamente después de la reanimación
- la endoscopia debe ofrecerse en las 24 horas siguientes al ingreso a todos los demás pacientes con hemorragia digestiva alta
Tratamiento de la hemorragia por varices
- Debe ofrecerse terlipresina a los pacientes con sospecha de hemorragia variceal en el momento de la presentación. Interrumpir el tratamiento una vez conseguida la hemostasia definitiva, o al cabo de 5 días, a menos que exista otra indicación para su uso.
- debe ofrecerse terapia antibiótica profiláctica en el momento de la presentación a los pacientes con sospecha o confirmación de hemorragia variceal
Varices esofágicas
- la ligadura con banda debe emplearse en pacientes con hemorragia digestiva alta por varices esofágicas
- considerar la derivación portosistémica intrahepática transyugular (DPIT) si la hemorragia por varices esofágicas no se controla con la ligadura con banda
Varices gástricas
- ofrecer la inyección endoscópica de N-butil-2-cianoacrilato a los pacientes con hemorragia gastrointestinal alta por varices gástricas
- ofrecer DPIT si la hemorragia por varices gástricas no se controla con la inyección endoscópica de N-butil-2-cianoacrilato
Notas:
- SIGN también sugiere (2):
- el taponamiento con balón debe considerarse un tratamiento temporal de rescate para la hemorragia varicosa no controlada
- se recomienda la ligadura de la banda varicosa combinada con un betabloqueante como prevención secundaria de la hemorragia varicosa esofágica
- en pacientes no aptos para la ligadura de varices, se recomienda la combinación de betabloqueante no selectivo y nitrato como prevención secundaria de la hemorragia por varices esofágicas.
Referencia: