Tratamiento de las hemorragias menstruales abundantes

No todo el mundo necesita ser derivado a atención secundaria (1) y el tratamiento de la menorragia puede ser quirúrgico o médico. La cirugía suele estar indicada en casos de patología demostrada, por ejemplo, miomas uterinos. Pueden utilizarse agentes no hormonales y hormonales cuando la causa es incierta o la mujer desea conservar su fertilidad.

El NICE sugiere que, en los casos de menorragia/sangrado menstrual abundante, se considere el tratamiento farmacológico cuando no exista ninguna anomalía estructural o histológica, o en el caso de miomas de menos de 3 cm de diámetro que no distorsionen la cavidad uterina.

Cuando un primer tratamiento farmacológico ha resultado ineficaz, debe considerarse la posibilidad de un segundo tratamiento farmacológico en lugar de la derivación inmediata a cirugía.

Tratamiento de primera línea (1)

Se trata del LNG-IUS - Mirena®. Debe dejarse in situ durante al menos 12 meses. Las mujeres con menorragia refieren una mejoría de la hemorragia y es probable que continúen con este tratamiento. (2)

Comparando el SIU con los tratamientos orales, la ablación endometrial y la histerectomía, el SIU es más eficaz que el tratamiento oral, produce más reducción de la hemorragia y más mejora de la calidad de vida, y es más aceptable a largo plazo. (3)

Tratamiento de segunda línea (1)

Incluye el ácido tranexámico, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ácido mefenámico, o los anticonceptivos orales combinados (AOC) (4,5,6).

Tratamiento de tercera línea (1)

Progestágenos como la noretisterona 5 mg al día del 5 al 26, o progestágenos inyectados de acción prolongada como el acetato de medroxiprogesterona (Depo-Provera®) cada 12 semanas. Estas opciones son menos eficaces que otras opciones médicas (7) y no hay consenso sobre cuál es la más eficaz. (8)

Los análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) pueden ofrecerse durante unos meses antes de la histerectomía o la miomectomía, cuando el útero está agrandado o distorsionado por miomas, o antes de la cirugía ablativa endometrial. (9)

El acetato de ulipristal sólo está indicado para algunas mujeres premenopáusicas con miomas que tengan un diámetro de al menos 3 cm. (1) Se les debe advertir que el acetato de ulipristal puede asociarse a lesiones hepáticas graves que pueden provocar insuficiencia hepática y que se deben medir las pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento, mensualmente durante los dos primeros ciclos y una vez antes de cada nuevo ciclo de tratamiento cuando esté clínicamente indicado. (10)

Cirugía

La cirugía, y en particular la histerectomía, mejora la hemorragia menstrual intensa con mayor eficacia que las opciones médicas (11). La ablación endometrial es el tratamiento de primera línea recomendado si el útero tiene <10 semanas de gestación a la palpación. (1) Si el útero tiene un tamaño >10 semanas y la mujer desea conservar su útero, las opciones de tratamiento son la embolización de la arteria uterina o la miomectomía histeroscópica (12).

Si la paciente no desea conservar el útero, el tratamiento puede consistir en una histerectomía, primero vaginal y luego abdominal con conservación de los ovarios, si procede. Los ovarios sanos no deben extirparse. (1)

Referencias:

1. Hemorragia menstrual intensa: evaluación y tratamiento. NG88. NICE Guideline (marzo 2018 - actualizado mayo 2021)
2. Bofill Rodríguez M et al. Intervenciones para el sangrado menstrual abundante; resumen de revisiones Cochrane y metaanálisis en red. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Mayo 31;5(5)
3. Bofill Rodríguez M, Lethaby A, Jordan V. Sistemas intrauterinos liberadores de progestágenos para la hemorragia menstrual intensa (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jun 12;6(6)
4. Bofill Rodríguez M, Lethaby A, Farquhar C. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para el sangrado menstrual abundante (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database Syst Rev. 2019 Sep 19;9
5. Bryant-Smith AC, Lethaby A, Farquhar C, et al. Antifibrinolíticos para el sangrado menstrual abundante (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database Syst Rev. 2018 abr 15;4(4)
6. Lethaby A, Wise MR, Weterings MA, et al. Anticonceptivos hormonales combinados para el sangrado menstrual abundante (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database Syst Rev. 2019 Feb 11;2
7. Bofill Rodríguez M, Lethaby A, Low C, et al. Progestágenos cíclicos para el sangrado menstrual abundante (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database Syst Rev. 2019 Aug 14;8
8. Hickey M, Higham JM, Fraser I. Progestágenos con o sin estrógenos para la hemorragia uterina irregular asociada a anovulación (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9
9. Tan YH, Lethaby A. Agentes de adelgazamiento endometrial preoperatorios antes de la destrucción endometrial para el sangrado menstrual abundante (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 15;11
10. Acetato de ulipristal 5 mg (Esmya). Restricciones adicionales debido al riesgo de lesión hepática grave; GOV.UK (Feb 2021)
11. Marjoribanks J et al. Cirugía versus tratamiento médico para el sangrado menstrual abundante. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 29;1
12. Fatima K, Ansari HW, Ejaz A, et al. Embolización de la arteria uterina versus miomectomía: una revisión sistemática y metaanálisis. SAGE Open Med. 2024 Mayo 14;12