Tratamiento quirúrgico de las hemorragias menstruales abundantes

Tratamientos para mujeres con miomas de 3 cm o más de diámetro

• en caso de miomas de 3 cm de diámetro o más, debe considerarse la posibilidad de derivar a la mujer a un especialista (para realizar estudios complementarios y discutir las opciones de tratamiento)
• si se necesita tratamiento farmacológico mientras se organizan las investigaciones y el tratamiento definitivo, ofrecer ácido tranexámico y/o AINE
• aconsejar a las mujeres que continúen utilizando AINE y/o ácido tranexámico mientras resulten beneficiosos

Tratamientos no farmacológicos para mujeres con miomas de 3 cm o más de diámetro

• embolización de la arteria uterina
• quirúrgica:
  • miomectomía
  • histerectomía
    
    
• antes de programar la embolización de la arteria uterina o la miomectomía, el útero de la mujer y el/los mioma(s) deben evaluarse mediante ecografía. Si se necesita más información sobre la posición, el tamaño, el número y la vascularidad de los miomas, debe considerarse la posibilidad de realizar una IRM.
  
  
• la ablación endometrial de segunda generación debe considerarse como una opción de tratamiento para las mujeres con HMB y miomas de 3 cm o más de diámetro que cumplan los criterios especificados en las instrucciones del fabricante
  
  
• si el tratamiento no tiene éxito
  • considerar nuevas investigaciones para reevaluar la causa del HMB ), teniendo en cuenta los resultados de las investigaciones previas y
  • ofrecer un tratamiento alternativo con la posibilidad de elegir entre las opciones descritas
    
    
• el pretratamiento con un análogo de la hormona liberadora de gonadotrofina antes de la histerectomía y la miomectomía debe considerarse si los fibromas uterinos están causando un útero agrandado o distorsionado

Notas:

• Ablación endometrial (1):
  • una opción de tratamiento para mujeres con HMB y miomas de 3 cm o más de diámetro que cumplan los criterios especificados en las instrucciones del fabricante
  • en mujeres con HMB sola, con útero no más grande que un embarazo de 10 semanas, la ablación endometrial puede considerarse preferible a la histerectomía (1)
  • las técnicas de ablación de segunda generación deben utilizarse cuando no exista ninguna anomalía estructural o histológica
    • ablación por radiofrecuencia bipolar controlada por impedancia
    • ablación endometrial con balón térmico lleno de líquido
    • ablación endometrial por microondas
    • ablación endometrial térmica con fluido libre
  • después de la ablación endometrial, se debe aconsejar a las mujeres que eviten un embarazo posterior y que utilicen métodos anticonceptivos eficaces, si es necesario.
    
    
• Intervenciones adicionales para los miomas uterinos asociados a menorragia/HMB
  • si hay miomas grandes y HMB, y otros síntomas significativos como dismenorrea o síntomas de presión, se puede recomendar la cirugía o la embolización de la arteria uterina (EAU) como tratamiento de primera línea (1)
  • La EAU, la miomectomía o la histerectomía deben considerarse en los casos de HMB en los que haya fibromas grandes (de más de 3 cm de diámetro) y la hemorragia afecte gravemente a la calidad de vida de la mujer.
  • La miomectomía se recomienda a las mujeres con HMB asociada a miomas uterinos y que desean conservar el útero.
  • la EAU se recomienda a las mujeres con HMB asociada a miomas uterinos y que desean conservar el útero y/o evitar la cirugía
  • debe considerarse el tratamiento previo a la histerectomía y la miomectomía con un análogo de la hormona liberadora de gonadotrofina durante 3 ó 4 meses cuando los miomas uterinos causen un útero agrandado o distorsionado
    • si una mujer está siendo tratada con un análogo de la hormona liberadora de gonadotrofina y se planea una EAU, el análogo de la hormona liberadora de gonadotrofina debe suspenderse en cuanto se programe la EAU.
      
      
• Histerectomía - con conservación de los ovarios; ocasionalmente se extirpan también las trompas de Falopio y los ovarios, por ejemplo si la paciente tiene más de 45 años y opta por la extirpación de los ovarios para protegerse de un carcinoma ovárico (3).
  
  
• No existen pruebas de que la dilatación y el legrado tengan algún papel en el tratamiento de la menorragia (1,2,4).

Referencia:

1. NICE (agosto 2016). Sangrado menstrual abundante.
2. NICE (marzo de 2018). Hemorragia menstrual intensa.
3. Drug and Therapeutics Bulletin (2000), 38 (10), 77-80.
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (julio de 1999). The Management of Menorrhagia in Secondary Care. Evidence-based Clinical Guidelines no. 5. London: RCOG Press