Tratamiento médico de las hemorragias menstruales abundantes

• se debe considerar el tratamiento farmacológico cuando no exista ninguna anomalía estructural o histológica, o para los miomas de menos de 3 cm de diámetro que no causen ninguna distorsión de la cavidad uterina
  
  
• si los antecedentes y las investigaciones indican que el tratamiento farmacológico es adecuado y se aceptan tratamientos hormonales o no hormonales, el NICE ha sugerido que se consideren los tratamientos en el siguiente orden:
  
  
  • el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel [SIU LNG] debe considerarse el primer tratamiento para la HMB en mujeres sin patología identificada o con fibromas de menos de 3 cm de diámetro que no causen distorsión de la cavidad uterina o con adenomiosis sospechada o diagnosticada.
    
    
    • si una mujer con HMB rechaza un LNG-IUS o éste no es adecuado, considerar los siguientes tratamientos farmacológicos
      • no hormonales
        • ácido tranexámico
        • AINE (antiinflamatorios no esteroideos)
      • hormonales:
        • anticoncepción hormonal combinada
        • progestágenos orales cíclicos
          
          
    • tenga en cuenta que los anticonceptivos que sólo contienen progestágenos pueden suprimir la menstruación, lo que podría ser beneficioso para las mujeres con HMB
    • si el tratamiento no tiene éxito, la mujer rechaza el tratamiento farmacológico o los síntomas son graves, considere la posibilidad de remitirla a un especialista para que realice
      • investigaciones para diagnosticar la causa del SMA, si es necesario, teniendo en cuenta cualquier investigación a la que ya se haya sometido la mujer, y
      • opciones de tratamiento alternativas, incluyendo
        • opciones farmacológicas no probadas
        • opciones quirúrgicas:
          • ablación endometrial de segunda generación
          • histerectomía
  • para las mujeres con miomas submucosos, considerar la extirpación histeroscópica
    
    
• Tratamientos para mujeres con miomas de 3 cm o más de diámetro
  • Considerar la posibilidad de derivar a la mujer a un especialista para que realice estudios adicionales y analice las opciones de tratamiento para los miomas de 3 cm o más de diámetro.
  • para las mujeres con miomas de 3 cm o más de diámetro, tener en cuenta el tamaño, la localización y el número de miomas, así como la gravedad de los síntomas, y considerar los siguientes tratamientos
  • farmacológicos:
    • no hormonales:
      • ácido tranexámico
      • AINE[2]
    • hormonales:
      • LNG-IUS[1]
      • anticoncepción hormonal combinada[3]
      • progestágenos orales cíclicos
        
        
  • embolización de la arteria uterina
    
    
  • quirúrgica:
    • miomectomía
    • histerectomía
  • Una alerta de la MRHA afirmaba (1): Consejos para los profesionales sanitarios:
    • Esmya (acetato de ulipristal) para los miomas uterinos:
      
      • póngase en contacto con las pacientes que estén tomando Esmya para los miomas uterinos lo antes posible y aconséjeles que interrumpan el tratamiento. Se ha suspendido la licencia de Esmya para proteger la salud pública mientras se lleva a cabo una revisión de la seguridad tras un nuevo caso de lesión hepática que ha requerido un trasplante.
    • póngase en contacto lo antes posible con las pacientes que estén siendo tratadas con Esmya y deténgales el tratamiento; coménteles opciones de tratamiento alternativas para los miomas uterinos, según proceda
    • no iniciar el tratamiento con Esmya en ningún paciente nuevo
    • aconsejar a las usuarias recientes que acudan inmediatamente al médico si presentan signos y síntomas de lesión hepática (náuseas, vómitos, malestar, dolor en el hipocondrio derecho, anorexia, astenia o ictericia)
    • realizar pruebas de la función hepática 2-4 semanas después de dejar de tomar Esmya, tal como se recomienda en la información del producto
    • notifique sin demora las sospechas de reacciones adversas al Sistema de Tarjeta Amarilla
    • no hay problemas con el anticonceptivo de emergencia ellaOne (acetato de ulipristal 30 mg dosis única) en este momento
      
      
• debe considerarse el pretratamiento con un análogo de la hormona liberadora de gonadotrofina[4] antes de la histerectomía y la miomectomía si los miomas uterinos causan un útero agrandado o distorsionado

antes de programar la embolización de la arteria uterina o la miomectomía, el útero de la mujer y el/los mioma(s) deben evaluarse mediante ecografía. Si se necesita más información sobre la posición, el tamaño, el número y la vascularidad de los miomas, debe considerarse la posibilidad de realizar una IRM.

considerar la ablación endometrial de segunda generación como opción de tratamiento para las mujeres con HMB y miomas de 3 cm o más de diámetro que cumplan los criterios especificados en las instrucciones del fabricante.

[1] En el momento de la publicación (noviembre de 2018), no todos los SIU-LNG tienen una autorización de comercialización en el Reino Unido para esta indicación. El prescriptor debe seguir la orientación profesional pertinente, asumiendo la plena responsabilidad de la decisión. Debe obtenerse y documentarse el consentimiento informado. Para más información, véase la guía del Consejo Médico General Prescribing guidance: prescribing unlicensed medicines.

[2] En el momento de la publicación (noviembre de 2018), los AINE no tienen una autorización de comercialización en el Reino Unido para esta indicación. El prescriptor debe seguir la orientación profesional pertinente, asumiendo la plena responsabilidad de la decisión. Debe obtenerse y documentarse el consentimiento informado. Para más información, véase el documento del Consejo Médico General Prescribing guidance: prescribing unlicensed medicines.

[3] En el momento de la publicación (noviembre de 2018), no todos los anticonceptivos hormonales combinados tienen una autorización de comercialización en el Reino Unido para esta indicación. El prescriptor debe seguir la orientación profesional pertinente, asumiendo la plena responsabilidad de la decisión. Debe obtenerse y documentarse el consentimiento informado. Para más información, véase la guía del Consejo Médico General Prescribing guidance: prescribing unlicensed medicines.

[4] En el momento de la publicación (noviembre de 2018), no todos los análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina tienen una autorización de comercialización en el Reino Unido para esta indicación. El prescriptor debe seguir la orientación profesional pertinente, asumiendo la plena responsabilidad de la decisión. Debe obtenerse y documentarse el consentimiento informado. Para más información, véase la Guía de prescripción del Consejo Médico General: prescripción de medicamentos no autorizados.

Notas:

• si la menorragia/sangrado menstrual abundante (SMH) coexiste con la dismenorrea, debe preferirse el uso de AINE al ácido tranexámico.
  
  
• con respecto a los AINE y/o al ácido tranexámico
  • se recomienda el uso continuado de AINE y/o ácido tranexámico mientras la mujer lo considere beneficioso
  • si los síntomas no mejoran en 3 ciclos menstruales, debe suspenderse el uso de AINE y/o ácido tranexámico
    
    
• el NICE sugiere que el danazol no se utilice de forma rutinaria para el tratamiento de la HMB
  • danazol
    • une competitivamente las hormonas sexuales a sus receptores e inhibe su producción por acción enzimática directa
    • se administra por vía oral
    • puede causar atrofia endometrial en mujeres mayores

Referencia:

1. NICE (agosto de 2016). Sangrado menstrual abundante
2. NICE (noviembre de 2018) Sangrado menstrual abundante.
3. MHRA (18 de marzo de 2020). Esmya (acetato de ulipristal): suspensión de la licencia por riesgo de lesión hepática grave