Antes de iniciar cualquier forma de tratamiento, deben rellenarse diarios de síntomas durante al menos dos ciclos menstruales consecutivos (1).
Además, las pacientes con presuntos trastornos premenstruales (TPM) deben ser evaluadas inicialmente para detectar otras afecciones y remitidas a la especialidad médica adecuada si es necesario.
- Debe realizarse una historia clínica y un examen físico completos para descartar cualquier trastorno médico subyacente, como depresión, trastornos de ansiedad e hipotiroidismo (2).
- La historia social de la paciente también es importante para identificar cualquier incidente de violencia doméstica, trauma físico o emocional, o abuso de sustancias, debido a la estrecha asociación entre el SPM/trastorno disfórico premenstrual (TDPM) con dicha historia (2).
El tratamiento del TDPM suele llevarse a cabo de forma escalonada, desde estrategias no farmacológicas, medicamentos antidepresivos y estrategias hormonales, siendo las opciones quirúrgicas el último recurso (3). La explicación, la tranquilidad y el apoyo pueden ser todo lo que se necesita.
- el nivel de invasividad de una intervención viene determinado por la gravedad de los síntomas y el grado de deterioro
- revisar el tratamiento previo de la paciente y sus planes futuros de embarazo o anticoncepción
- preguntar a la paciente si son aceptables la terapia no médica, la terapia conductual, la terapia psicotrópica, los agentes endocrinos, la cirugía o un sistema intrauterino (4)
En los TPM graves
- Se debe considerar la derivación a un ginecólogo cuando se hayan explorado y fracasado medidas simples (por ejemplo, AOC, vitamina B6, ISRS) y cuando la gravedad del SPM justifique una intervención ginecológica.
- las pacientes pueden beneficiarse de ser tratadas por un equipo multidisciplinar formado por un médico general, un ginecólogo general o un ginecólogo especializado en SPM, un profesional de la salud mental (psiquiatra, psicólogo clínico u orientador) y un dietista. (1)
El RCOG ha establecido un régimen de tratamiento para el síndrome premenstrual grave (1)
- primera línea
- ejercicio, terapia cognitivo-conductual, vitamina B6
- píldora combinada de nueva generación (cíclica o continua)
- continua o fase lútea (día 15-28) dosis bajas de ISRS, p. ej. citalopram 10 mg
- los ISRS deben considerarse una de las opciones de tratamiento farmacéutico de primera línea en el SPM grave (1)
- cuando se trata a mujeres con SPM, se puede recomendar la dosificación lútea o continua con ISRS
- las mujeres con SPM tratadas con ISRS deben ser advertidas de los posibles efectos adversos, como náuseas, insomnio, somnolencia, fatiga y reducción de la libido
- las mujeres deben recibir asesoramiento previo al embarazo siempre que sea posible. Deben ser informadas de que los síntomas del SPM disminuirán durante el embarazo, por lo que los ISRS deben suspenderse antes y durante el embarazo.
- Las mujeres con SPM que se quedan embarazadas mientras toman un ISRS/ISRS deben ser conscientes de la posible, aunque no probada, asociación con malformaciones congénitas. Deben estar seguras de que si tal asociación existe, es probable que sea extremadamente pequeña en comparación con la población general (5).
- segunda línea
- parches de estradiol (100 microgramos) + progesterona micronizada (100 mg o 200 mg [días 17-28], por vía oral o vaginal) o LNG-IUS 52 mg
- dosis más altas de ISRS en fase continua o lútea, por ejemplo citalopram/escitalopram 20-40 mg
- tercera línea
- Análogos de la GnRH + THS adicional (estrógeno combinado continuo + progestágeno o tibolona) p. ej., parches de estradiol de 50-100 microgramos o 2-4 dosis de gel de estradiol combinado con progesterona micronizada 100 mg/día] o tibolona 2,5 mg)
- cuarta línea
- histerectomía abdominal total y ooforectomía bilateral + THS (incluyendo testosterona) (1)
Referencia:
- Manejo del Síndrome Premenstrual: Green-top Guideline No. 48. BJOG. 2017;124(3):e73-e105.
- Rapkin AJ, Lewis EI. Tratamiento del trastorno disfórico premenstrual. Salud de la mujer. 2013;9(6): 537-556
- Walsh S, Ismaili E, Naheed B, O'Brien S. Diagnóstico, fisiopatología y manejo del síndrome premenstrual. The Obstetrician &Gynaecologist 2015;17:99-104
- O'Brien S et al. Diagnóstico y manejo de los trastornos premenstruales. BMJ. 2011;342:d2994.
- Gao S. et al. Uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina durante el embarazo temprano y malformaciones congénitas: una revisión sistemática y metaanálisis de estudios de cohortes de más de 9 millones de nacimientos. BMC Med. 2018; 16: 205