El pronóstico de muchos pacientes mejora con el uso a largo plazo de medicación antipsicótica por vía oral o en preparados de depósito (por ejemplo, decanoato de flufenazina o flupentixol i.m. cada 3-4 semanas). Las inyecciones de depósito son especialmente útiles cuando es probable que haya problemas de cumplimiento.
Los pacientes que regresan a un entorno familiar insatisfactorio necesitan especialmente un tratamiento farmacológico a largo plazo.
- La vida media de la flufenazina es más larga que la del flupentixol, por lo que la flufenazina podría ser mejor con pacientes poco cumplidores o cuando el intervalo de dosificación tiene que ser, por alguna razón, superior a 4 semanas. Por otro lado, flupentixol puede ser mejor para pacientes con síntomas depresivos prominentes. Las necesidades individuales de dosis de neurolépticos de depósito varían mucho, y algunos pacientes pueden mantenerse con dosis inferiores a las estándar.
El NICE (1) ha elaborado una directriz sobre la esquizofrenia:
- En 2002, el NICE (2) afirmó que los antipsicóticos atípicos deberían utilizarse preferentemente a los antipsicóticos típicos, pero ya no lo hace (1).
- la decisión sobre qué antipsicótico utilizar debe tomarse en colaboración con el usuario del servicio y, en su caso, con el cuidador.
- a la hora de decidir cuál es la medicación más adecuada, hay que tener en cuenta el potencial relativo de cada antipsicótico para causar efectos secundarios extrapiramidales (como acatisia), efectos secundarios metabólicos (como aumento de peso) y otros efectos secundarios (incluidas experiencias subjetivas desagradables)
- no debe iniciarse la medicación antipsicótica combinada habitual, excepto durante periodos breves (por ejemplo, al cambiar de medicación)
- antes de iniciar el tratamiento con antipsicóticos se debe ofrecer un electrocardiograma (ECG) si:
- se especifica en el resumen de características del producto (RCP)
- la exploración física muestra un riesgo cardiovascular específico (como el diagnóstico de hipertensión arterial)
- existen antecedentes personales de enfermedad cardiovascular, o
- el usuario del servicio está ingresado como paciente hospitalizado
- cuando se utilice medicación antipsicótica, considerar el tratamiento con antipsicóticos como un ensayo terapéutico individual:
- registre las indicaciones, los beneficios y riesgos esperados, y el tiempo previsto para que se produzca un cambio en los síntomas y para que aparezcan efectos secundarios
- comenzar con una dosis en el extremo inferior de la gama autorizada y aumentarla lentamente dentro de la gama de dosis del Formulario Nacional Británico (BNF) o del prospecto.
- justificar y registrar las razones de las dosis fuera del rango especificado en el BNF o SPC
- controlar y registrar de forma regular y sistemática los siguientes aspectos a lo largo del tratamiento, pero especialmente durante la titulación:
- la eficacia, incluidos los cambios en los síntomas y el comportamiento
- efectos secundarios del tratamiento, teniendo en cuenta el solapamiento con algunas de las características clínicas de la esquizofrenia
- adherencia
- salud física
- deben registrarse los motivos para continuar, cambiar o suspender la medicación, así como los efectos de dichos cambios
- realizar un ensayo de la medicación a la dosis óptima durante 4-6 semanas
- retirar o suspender la medicación
- informar a los usuarios del alto riesgo de recaída si se interrumpe la medicación en 1-2 años
- si se retira la medicación antipsicótica, hacerlo gradualmente. Controlar regularmente los signos y síntomas de recaída durante al menos 2 años después de la retirada.
- los antipsicóticos inyectables de depósito o de acción prolongada deben considerarse cuando:
- los usuarios del servicio lo prefieran después de un episodio agudo
- evitar la falta de adherencia encubierta a la medicación sea una prioridad clínica
- respuesta inadecuada al tratamiento y al uso de clozapina
- la clozapina debe utilizarse si los síntomas no han respondido adecuadamente a pesar del uso secuencial de al menos dos antipsicóticos diferentes, uno de los cuales debe ser un antipsicótico de segunda generación no clozapínico
- si los síntomas no han respondido adecuadamente a una dosis optimizada de clozapina, revisar el diagnóstico, la adherencia al tratamiento, el compromiso y el uso de tratamientos psicológicos, otras posibles causas de falta de respuesta y medir los niveles terapéuticos del fármaco antes de ofrecer un segundo antipsicótico para aumentar la clozapina. El segundo fármaco no debe agravar los efectos secundarios comunes de la clozapina. Un ensayo adecuado de aumento puede necesitar hasta 8-10 semanas.
Referencia: