Tratamiento conservador de la incontinencia urinaria/vejiga hiperactiva/incontinencia de esfuerzo en mujeres

Tratamiento conservador

• intervenciones sobre el estilo de vida (1)
  • se recomienda un ensayo de reducción de cafeína para el tratamiento de mujeres con síndrome de vejiga hiperactiva (VH)
  • considerar la posibilidad de aconsejar la modificación de la ingesta alta o baja de líquidos en mujeres con incontinencia urinaria o VH
  • si el índice de masa corporal es superior a 30, se debe aconsejar la pérdida de peso
    
    
• terapias físicas
  • ensayo de entrenamiento supervisado de la musculatura del suelo pélvico de al menos 3 meses de duración: debe ofrecerse como tratamiento de primera línea a las mujeres con IU de esfuerzo o mixta
  • los ejercicios del suelo pélvico pueden ser eficaces hasta en un 50% de los casos, siempre que no exista un grado grave de prolapso uterino (2)
    • el factor crítico suele ser la motivación de la mujer para realizar los ejercicios
      
      
• terapias conductuales
  • el entrenamiento de la vejiga durante un mínimo de 6 semanas debe ofrecerse como tratamiento de primera línea a las mujeres con IU de urgencia o mixta
    • si las mujeres no obtienen beneficios satisfactorios con los programas de entrenamiento vesical, debe considerarse la combinación de un agente antimuscarínico con el entrenamiento vesical si la polaquiuria es un síntoma problemático
  • en las mujeres con IU que también presentan deterioro cognitivo, se recomiendan los programas de control de esfínteres con vaciado provocado y cronometrado como estrategias para reducir los episodios de pérdidas
    
    
• tratamientos farmacológicos
  • elección de fármacos para la VHB
    • do utilizar flavoxato, propantelina e imipramina para el tratamiento de la IU o la VH en mujeres
    • no ofrecer oxibutinina (liberación inmediata) a mujeres de edad avanzada que puedan correr un mayor riesgo de sufrir un deterioro repentino de su salud física o mental
      
      
      • debe ofrecerse primero una de las siguientes opciones a las mujeres con VH o IU mixta:
        • oxibutinina (liberación inmediata), o
        • tolterodina (liberación inmediata), o
        • darifenacina (preparado una vez al día)
      • si el primer tratamiento para la OAB o la IU mixta no es eficaz o no se tolera bien, ofrecer otro fármaco con el menor coste de adquisición
        
        
    • ofrecer un fármaco transdérmico para la VH a las mujeres que no toleren la medicación oral
      
      
    • Mirabegron se recomienda como opción para tratar los síntomas de la vejiga hiperactiva
      • sólo para las personas en las que los fármacos antimuscarínicos están contraindicados o son clínicamente ineficaces, o tienen efectos secundarios inaceptables (1)
        
• Revisión del tratamiento farmacológico de la VH
  • ofrecer una revisión cara a cara o por teléfono 4 semanas después del inicio de cada nuevo tratamiento farmacológico para la VH. Pregunte a la mujer si está satisfecha con el tratamiento:
    • Si la mejoría es óptima, continúe el tratamiento
• Si la mejoría es nula o inferior a la óptima, o si aparecen efectos adversos intolerables, cambie la dosis o pruebe un fármaco alternativo para la VHB, y vuelva a realizar la revisión 4 semanas después.

• ofrecer una revisión antes de las 4 semanas si los efectos adversos del tratamiento farmacológico son intolerables

• ofrecer derivación a atención secundaria si la mujer no desea probar otro fármaco, pero desea considerar un tratamiento adicional

• ofrecer una nueva revisión presencial o telefónica si el estado de la mujer deja de responder de forma óptima al tratamiento tras una primera revisión satisfactoria a las 4 semanas

• revisar anualmente en atención primaria a las mujeres que siguen en tratamiento farmacológico a largo plazo para la IU o la VH (o cada 6 meses para las mujeres mayores de 75 años)

• ofrecer la derivación a atención secundaria si el tratamiento farmacológico de la VH no tiene éxito

• si la mujer desea discutir las opciones de tratamiento adicional (intervenciones no terapéuticas y tratamiento invasivo), remitirla al equipo multidisciplinar y organizar un estudio urodinámico para determinar si existe hiperactividad del detrusor y si es responsable de los síntomas de VH:
  • si hay sobreactividad del detrusor y es responsable de los síntomas de VH, ofrecer tratamiento invasivo
  • si hay sobreactividad del detrusor, pero la mujer no desea someterse a un tratamiento invasivo, ofrezca el asesoramiento descrito en la recomendación
  • si la hiperactividad del detrusor no está presente, remitir de nuevo al MDT para una mayor discusión sobre el tratamiento futuro.
    
    

• Desmopresina

• el uso de desmopresina puede considerarse específicamente para reducir la nicturia en mujeres con IU o VH que la consideran un síntoma molesto. Debe tenerse especial precaución en mujeres con fibrosis quística y evitarse en mayores de 65 años con enfermedades cardiovasculares o hipertensión (1).
  
  

• Duloxetina

• No utilizar duloxetina como tratamiento de primera línea en mujeres con IU de esfuerzo predominante. No ofrecer de forma rutinaria duloxetina como tratamiento de segunda línea para mujeres con IU de esfuerzo, aunque puede ofrecerse como terapia de segunda línea si las mujeres prefieren el tratamiento farmacológico al quirúrgico o no son aptas para el tratamiento quirúrgico. Si se prescribe duloxetina, aconsejar a las mujeres sobre sus efectos adversos

• existen pruebas de que la duloxetina es eficaz y segura para controlar los síntomas de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina, independientemente de la gravedad de la incontinencia (3)
  
  

• terapia hormonal sustitutiva (3)
  • no se recomienda la terapia hormonal sustitutiva sistémica para el tratamiento de la IU
  • se recomiendan los estrógenos intravaginales para el tratamiento de los síntomas de la IO en mujeres posmenopáusicas con atrofia vaginal

Notas:

• otras opciones de tratamiento
  • para las mujeres con OAB que no han respondido al manejo no quirúrgico o al tratamiento con medicamentos y que desean discutir otras opciones de tratamiento:
    • debe ofrecerse un estudio urodinámico para determinar si la hiperactividad del detrusor (contracciones involuntarias de la vejiga observadas durante una cistometría; pueden ser la causa de los síntomas de vejiga hiperactiva) es la causa de sus síntomas de VH
    • y si la hiperactividad del detrusor es la causa de los síntomas de VH, debe ofrecerse un procedimiento invasivo para el tratamiento de los síntomas
    • o si no hay hiperactividad del detrusor, pedir consejo al equipo local de tratamiento multidisciplinar sobre el tratamiento a seguir.

Referencia:

1. NICE (abril de 2019). Incontinencia urinaria - Tratamiento de la incontinencia urinaria en mujeres
2. Drug and Therapeutics Bulletin (2003); 41 (6): 46-8.
3. Cardozo L. Nuevos avances en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo L. BJU Int 2004; 94 (s1):1-3.