AOD: riesgo de hemorragia

Riesgo de hemorragia con los DOAC

Los anticoagulantes orales de acción directa (DOAC) están autorizados para diversos usos relacionados con la anticoagulación. Entre los DOAC disponibles se encuentran los inhibidores directos del factor Xa —apixabán, edoxabán y rivaroxabán— y el inhibidor directo de la trombina —dabigatrán etexilato—.

El uso de los DOAC aumenta el riesgo de hemorragia y puede provocar hemorragias graves, potencialmente mortales

Por este motivo, los DOAC deben utilizarse con precaución en pacientes con un mayor riesgo de hemorragia, como las personas de edad avanzada y los pacientes con bajo peso corporal o insuficiencia renal

• aunque no se requiere un control anticoagulante rutinario para los DOAC, como sí ocurre con los antagonistas de la vitamina K, se debe informar a los pacientes (especialmente a aquellos con un mayor riesgo de hemorragia) del riesgo de hemorragia y se les debe examinar clínicamente de forma rutinaria para detectar signos de hemorragia o anemia
• pueden producirse hemorragias en cualquier localización durante el tratamiento con DOAC
• Aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal con los DOAC cuando se utilizan de forma concomitante con glucocorticoides orales; en comparación con el uso de los DOAC en monoterapia
• El tratamiento con DOAC debe interrumpirse si se produce una hemorragia grave

Los DOAC interactúan con diversos medicamentos, algunos de los cuales aumentan el riesgo de hemorragia. Consulte la información del producto (Resúmenes de las Características del Producto enlazados más arriba) para obtener consejos sobre el uso de los DOAC con otros medicamentos

• Los DOAC no deben tomarse junto con otros anticoagulantes
• Los inhibidores potentes de la glicoproteína P o del CYP3A4 (o de ambos) aumentan los niveles circulantes de los AOD, por lo que su uso puede no recomendarse o requerir una reducción de la dosis de los AOD

Manejo de las hemorragias y disponibilidad de agentes reversores

• La información del producto de los DOAC incluye orientaciones sobre el tratamiento de las hemorragias y las complicaciones hemorrágicas.
• Existen agentes de reversión específicos para el dabigatrán (idarucizumab) y para el apixabán y el rivaroxabán (andexanet alfa), pero actualmente no hay ningún agente de reversión específico autorizado disponible para el edoxabán (1)

Un ensayo cuantitativo calibrado anti-factor Xa (anti-FXa) puede ayudar a fundamentar las decisiones clínicas en situaciones excepcionales sobre el uso de apixabán, edoxabán o rivaroxabán, por ejemplo, en caso de sobredosis o cirugía de urgencia

• Sin embargo, los ensayos anti-FXa no deben utilizarse para evaluar la eficacia de la andexanet alfa, ya que los resultados podrían no ser fiables

El seguimiento del tratamiento debe basarse principalmente en parámetros clínicos indicativos de una respuesta adecuada (consecución de la hemostasia), falta de eficacia (rehemorragia) y efectos adversos (episodios tromboembólicos).

Comparación del riesgo de hemorragia entre los DOAC (2):

• un metaanálisis en red de pacientes que recibían DOAC o tratamiento convencional mostró que el apixabán reducía el riesgo de hemorragia gastrointestinal grave en comparación con la warfarina
  
  
  • en comparación con la warfarina, el apixabán mostró una disminución del riesgo de hemorragia gastrointestinal grave (riesgo relativo [RR] 0,54; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,25-0,76), mientras que el rivaroxabán tendía a aumentar este riesgo (RR 1,40; IC del 95 %: 1,06-1,85)
  • el dabigatrán (RR 1,25; IC del 95 %: 0,98-1,60), el edoxabán (RR 1,07; IC del 95 %: 0,69-1,65) y la enoxaparina (RR 1,24; IC del 95 %: 0,63-2,43) no aumentaron significativamente el riesgo de hemorragia gastrointestinal en comparación con la warfarina
  • en el análisis de subgrupos, según las indicaciones, el apixabán mostró un menor riesgo de hemorragia gastrointestinal grave (RR 0,50; IC del 95 %: 0,34-0,74) que la warfarina en los estudios sobre la FA
  • el dabigatrán (RR 2,36; IC del 95 %: 1,55-3,60) y el rivaroxabán (RR 1,75; IC del 95 %: 1,10-6,41) aumentaron el riesgo de hemorragia gastrointestinal grave en comparación con el apixabán
  • El análisis de los estudios sobre tromboembolia venosa o embolia pulmonar mostró que ningún AOD concreto ni la enoxaparina se asociaron con un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal grave en comparación con la warfarina
    
    
  • En conclusión:
    • por el contrario, el rivaroxabán aumentó el riesgo de hemorragia gastrointestinal grave en comparación con la warfarina
      
      
    • No se encontró ninguna asociación con un aumento de la hemorragia gastrointestinal con el dabigatrán, el edoxabán o la enoxaparina en comparación con la warfarina
      
      
    • En el análisis de subgrupos de pacientes con FA, el apixabán redujo significativamente el riesgo de hemorragia gastrointestinal grave en comparación con la warfarina
      • Se observaron tasas similares de hemorragia gastrointestinal entre los demás NOAC individuales

Uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) junto con anticoagulantes tras una tromboembolia venosa (4)

• Las pruebas de los estudios mostraron que los pacientes tratados con anticoagulantes orales para la TEV presentaban una tasa de hemorragias más de dos veces superior al utilizar AINE
  • el aumento de la tasa de hemorragias no se limitó al tracto gastrointestinal

Cuantificación de la hemorragia extracraneal clínicamente relevante en pacientes con FA que reciben DOAC para la prevención del ictus (5):

• el resultado primario fue la hemorragia extracraneal clínicamente relevante, definida como un primer episodio de hemorragia extracraneal grave o no grave clínicamente relevante según los criterios de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia
• el análisis del estudio COMBINE-AF (n = 73 737) reveló que las hemorragias extracraneales clínicamente relevantes son frecuentes en pacientes con FA que reciben AOD y pueden reflejar mejor la carga hemorrágica global que las hemorragias graves por sí solas (incidencia acumulada del 26 % [IC del 95 %: 18 %–35 %]; 7,6 por cada 100 personas-año)
  • la distribución de los lugares de hemorragia varió según la gravedad, y las hemorragias gastrointestinales representaron el 26 % de las hemorragias clínicamente relevantes, el 49 % de las hemorragias graves y el 15 % de las hemorragias clínicamente relevantes no graves

Referencia:

1. MHRA (junio de 2020). Anticoagulantes orales de acción directa (DOAC): recordatorio sobre el riesgo de hemorragia, incluida la disponibilidad de agentes reversores.
2. Oh HJ, Ryu KH, Park BJ, Yoon BH. El riesgo de hemorragia gastrointestinal con anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K: un metaanálisis en red. Medicine. 2021;100(11):e25216. doi: 10.1097/MD.0000000000025216
3. Holt A, Blanche P, Zareini B, et al. Riesgo de hemorragia gastrointestinal tras el tratamiento concomitante con glucocorticoides orales en pacientes que toman anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K. *Heart*. Publicado por primera vez en línea: 13 de agosto de 2021. doi: 10.1136/heartjnl-2021-319503.
4. Peterson SR et al. Riesgo de hemorragia al utilizar fármacos antiinflamatorios no esteroideos con anticoagulantes tras una tromboembolia venosa: un estudio danés a escala nacional, European Heart Journal, 2024; ehae736
5. Siegal DM et al. Incidencia y factores predictivos de hemorragia extracraneal en pacientes tratados con anticoagulantes orales para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular: un análisis del estudio COMBINE-AF. Circulation, 4 de agosto de 2026.