Riesgo de hemorragia con los DOAC
Los anticoagulantes orales de acción directa (DOAC) están aprobados para diversos usos relacionados con la anticoagulación. Los DOAC disponibles incluyen los inhibidores directos del factor Xa apixabán, edoxabán y rivaroxabán y el inhibidor directo de la trombina dabigatrán etexilato.
El uso de DOAC aumenta el riesgo de hemorragia y puede causar hemorragias graves, potencialmente mortales.
Por este motivo, los DOAC deben utilizarse con precaución en pacientes con mayor riesgo de hemorragia, como las personas mayores y los pacientes con bajo peso corporal o insuficiencia renal.
- aunque no se requiere una monitorización anticoagulante rutinaria para los DOAC como en el caso de los antagonistas de la vitamina K, se debe informar a los pacientes (especialmente a aquellos con un mayor riesgo de hemorragia) del riesgo de hemorragia y se les debe examinar clínicamente de forma rutinaria para detectar signos de hemorragia o anemia
- pueden producirse hemorragias en cualquier lugar durante el tratamiento con DOAC
- mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal con DOACs cuando se usan concomitantemente con glucocorticoides orales; en comparación con el uso de DOACs solos
- el tratamiento con DOAC debe interrumpirse si se produce una hemorragia grave
Los DOAC interaccionan con varios medicamentos, algunos de los cuales aumentan el riesgo de hemorragia. Consulte la información sobre el producto (Resúmenes de las Características del Producto) para obtener consejos sobre el uso de DOACs con otros medicamentos.
- Los DOAC no deben tomarse con otros anticoagulantes
- Los inhibidores potentes de la glucoproteína P o del CYP3A4 (o de ambos) aumentan los niveles circulantes de DOAC, por lo que puede no recomendarse su administración o requerir una reducción de la dosis de DOAC.
Gestión de las hemorragias y disponibilidad de agentes de reversión
- la información del producto de los DOAC incluye orientaciones sobre el tratamiento de las hemorragias y las complicaciones hemorrágicas
- se dispone de agentes de reversión específicos para dabigatrán (idarucizumab) y apixabán y rivaroxabán (andexanet alfa), pero actualmente no se dispone de ningún agente de reversión específico autorizado para edoxabán (1)
Un ensayo cuantitativo calibrado anti-Factor Xa (anti-FXa) puede ayudar a fundamentar las decisiones clínicas en situaciones excepcionales sobre el uso de apixabán, edoxabán o rivaroxabán, por ejemplo en caso de sobredosis y cirugía de urgencia
- sin embargo, el uso de ensayos anti-FXa no debe utilizarse para medir la eficacia de andexanet alfa, ya que los resultados pueden no ser fiables
La monitorización del tratamiento debe basarse principalmente en parámetros clínicos indicativos de respuesta adecuada (consecución de hemostasia), falta de eficacia (resangrado) y acontecimientos adversos (acontecimientos tromboembólicos).
Comparación del riesgo de hemorragia entre los DOAC (2):
- El metaanálisis en red de pacientes que utilizaban DOAC o terapia convencional mostró que el apixabán reducía el riesgo de hemorragia digestiva grave en comparación con la warfarina
- en comparación con la warfarina, el apixabán mostró una disminución del riesgo de hemorragia digestiva grave (riesgo relativo [RR] 0,54; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,25-,76), y el rivaroxabán tendió a aumentar este riesgo (RR 1,40; IC del 95%: 1,06-1,85)
- dabigatrán (RR 1,25; IC 95%: 0,98-1,60), edoxabán (RR 1,07; IC 95%: 0,69-1,65) y enoxaparina (RR 1,24; IC 95%: 0,63-2,43) no aumentaron significativamente el riesgo de hemorragia digestiva en comparación con la warfarina.
- en el análisis de subgrupos, según las indicaciones, apixabán mostró un menor riesgo de hemorragia digestiva grave (RR 0,50; IC 95%: 0,34-0,74) que warfarina en los estudios de FA
- dabigatrán (RR 2,36; IC del 95%: 1,55-3,60) y rivaroxabán (RR 1,75; IC del 95%: 1,10-6,41) aumentaron el riesgo de hemorragia digestiva grave más que apixabán.
- El análisis de los estudios sobre tromboembolia venosa o embolia pulmonar mostró que ningún NACO o enoxaparina se asociaba a un mayor riesgo de hemorragia digestiva grave que la warfarina.
- En conclusión:
- por el contrario, rivaroxabán aumentó el riesgo de hemorragia digestiva grave en comparación con warfarina
- dabigatrán, edoxabán o enoxaparina no se asociaron a un aumento de las hemorragias digestivas en comparación con la warfarina
- en el análisis de subgrupos de pacientes con FA, apixabán redujo significativamente el riesgo de hemorragia digestiva grave en comparación con warfarina. Se observaron tasas similares de hemorragia digestiva entre los demás NACO individuales.
Uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) con anticoagulantes tras tromboembolia venosa (4)
- Las pruebas del estudio demostraron que los pacientes tratados con anticoagulantes orales para la TEV presentaban una tasa de hemorragias más de dos veces superior cuando utilizaban AINE. Este aumento de la tasa de hemorragias no se limitaba al tracto gastrointestinal.
Referencia:
- MHRA (junio de 2020). Anticoagulantes orales de acción directa (DOAC): recordatorio del riesgo de hemorragia, incluida la disponibilidad de agentes de reversión.
- Oh HJ, Ryu KH, Park BJ, Yoon BH.The risk of gastrointestinal hemorrhage with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: A network meta-analysis Medicine. 2021;100(11):e25216. doi: 10.1097/MD.0000000000025216
- Holt A, Blanche P, Zareini B, et al.Gastrointestinal bleeding risk following concomitant treatment with oral glucocorticoids in patients on non-vitamin K oral anticoagulants.Heart Published Online First: 13 August 2021. doi: 10.1136/heartjnl-2021-319503.
- Peterson SR et al. Riesgo de sangrado usando antiinflamatorios no esteroideos con anticoagulantes después de tromboembolismo venoso: un estudio danés a nivel nacional, Revista Europea del Corazón, 2024; ehae736