Colitis pseudomembranosa

La colitis pseudomembranosa es una forma muy grave de colitis o diarrea asociada a antibióticos. Suele deberse a la toxina de Clostridioides difficile (anteriormente conocida como Clostridium difficile).

La mayoría de los casos se contraen en el hospital. La infección es de transmisión fecal-oral, por ejemplo, a través de las manos del paciente o del personal, procedentes de un inodoro portátil o de material contaminado —termómetro rectal, sigmoidoscopio, etc.—. El 60 % de los casos se da en personas mayores.

Causa:

• Toxinas de Clostridium difficile (A y B)

Reservorio:

• Tracto gastrointestinal humano
• Las esporas pueden estar presentes en superficies ambientales contaminadas por personas sintomáticas

Transmisión:

• propagación de persona a persona a partir de pacientes sintomáticos, ya sea directamente o de forma indirecta a través de las manos contaminadas del personal sanitario u otros cuidadores
• a través del contacto con superficies del entorno contaminadas, por ejemplo, inodoros
• no se produce la propagación a partir de portadores asintomáticos (1)

Período de incubación:

• es difícil determinar el período de incubación
• entre los pacientes que comienzan un tratamiento con antibióticos, la diarrea suele aparecer entre 1 y 2 días después de iniciar el tratamiento, aunque puede producirse varias semanas después del tratamiento antibiótico

Contagiosidad:

• Mayor contagio cuando se presentan síntomas
• La capacidad de contagio disminuye con el tratamiento y a medida que los síntomas se van aliviando
• Puede estar indicado suspender los antibióticos implicados (si es posible)

Criterios de derivación:

• derive al hospital a las personas de la comunidad con infección por C. difficile sospechada o confirmada si se encuentran gravemente enfermas, o si sus síntomas o signos empeoran rápida o significativamente en cualquier momento. Derive con urgencia si la persona presenta una infección que pone en peligro su vida
• considerar la derivación al hospital de las personas de la comunidad que puedan presentar un alto riesgo de complicaciones o recidiva debido a factores individuales como la edad, la fragilidad o las comorbilidades
• Asegúrese de que las personas hospitalizadas con infección por C. difficile sospechada o confirmada reciban atención por parte de un equipo multidisciplinar que pueda incluir un microbiólogo, un especialista en enfermedades infecciosas, un gastroenterólogo, un cirujano, un farmacéutico o un dietista, según sea necesario.

Elección del antibiótico (2):

• al prescribir antibióticos para casos sospechosos o confirmados de infección por C. difficile en adultos, siga la tabla que figura a continuación
• al prescribir antibióticos para casos de sospecha o confirmación de C. difficile en niños y jóvenes menores de 18 años, base la elección del antibiótico en lo recomendado para C. difficile en adultos. Tenga en cuenta las indicaciones autorizadas para niños y jóvenes, así como los productos disponibles (véase el BNF para Niños para obtener información sobre la posología)
• utilice su criterio clínico para determinar si el tratamiento con antibióticos para la C. difficile es ineficaz. Por lo general, no es posible determinarlo hasta el séptimo día, ya que la diarrea puede tardar entre una y dos semanas en desaparecer
• Tabla: Antibióticos para adultos a partir de 18 años

* nuevo episodio (recaída o recurrencia) de C. difficile infección

• • un nuevo episodio de C. difficile podría ser una recaída, que suele producirse con la misma cepa de cepa de C. difficile , o una recurrencia, que suele deberse a una cepa diferente de cepa de C. difficile cepa
  • Se acordó que una recaída se produce en las 12 semanas siguientes a la resolución de los síntomas anteriores y que una recurrencia se produce más de 12 semanas después de dicha resolución

• gravedad de la infección por C. difficile infección
  • infección leve:
    • no se asocia a un aumento del recuento de leucocitos (WCC). Suele ir acompañada de menos de 3 episodios de heces blandas (definidas como lo suficientemente blandas como para adoptar la forma del recipiente utilizado para recoger la muestra) al día
  • infección moderada:
    • asociada a un aumento del recuento de leucocitos (pero inferior a 15 × 10⁹ por litro). Normalmente se asocia a entre 3 y 5 heces blandas al día
  • infección grave:
    • asociada a un recuento total de leucocitos superior a 15 × 10⁹ por litro, o a un aumento agudo de la concentración sérica de creatinina (aumento superior al 50 % respecto al valor basal), o a una temperatura superior a 38,5 grados Celsius, o a signos de colitis grave (signos abdominales o radiológicos)
    • el número de deposiciones puede ser un indicador menos fiable de la gravedad
  • infección potencialmente mortal: los síntomas y signos incluyen hipotensión, íleo parcial o completo, megacolon tóxico o evidencia en la TC de enfermedad grave
• Notas de prescripción:
  • véase el BNF para conocer el uso adecuado y la posología en poblaciones específicas, por ejemplo, en caso de insuficiencia hepática, insuficiencia renal, embarazo y lactancia. Véase también seguridad de los medicamentos
  • véase la guía del Servicio Farmacéutico Especializado sobre cómo elegir entre las opciones de vancomicina oral. En caso de íleo, los especialistas pueden administrar vancomicina por vía rectal

Notas:

• Las esporas de C. difficile son resistentes y pueden permanecer en superficies ambientales durante muchas semanas. Es necesaria una limpieza ambiental exhaustiva con agentes adecuados, por ejemplo, productos que contengan cloro, para reducir la transmisión
• Una revisión (3) señaló que:
  • el metronidazol oral parece aceptable para el tratamiento de un primer episodio de C. difficile
  • los pacientes con diarrea persistente tras 48 horas de tratamiento adecuado contra Clostridiodes deben ser derivados a un especialista

Referencias:

1. PHE (2019). Recomendaciones para la gestión de la salud pública de las infecciones gastrointestinales.
2. NICE (23 de julio de 2021). Infección por Clostridioides difficile: prescripción de antimicrobianos.
3. Klezovich-Bénard M, Bouchand F, Rouveix E, Goossens PL, Davido B. Manejo y características de los pacientes con infección por Clostridiodes difficile en atención primaria. Eur J Gen Pract. 2021;27(1):320-325. doi:10.1080/13814788.2021.1998447.