La exclusión de patología orgánica, por ejemplo, infección del tracto urinario, diabetes mellitus, vejiga neurogénica debe llevarse a cabo en primer lugar.
- La derivación a especialistas sólo es necesaria si existe una anomalía física subyacente, si hay dificultades psicológicas complejas asociadas o si el niño no responde al tratamiento inicial (1).
- NICE establece que el clínico debe (2):
- considerar la evaluación, investigación y/o derivación cuando la enuresis nocturna se asocia con:
- síntomas diurnos graves
- antecedentes de infecciones urinarias recurrentes
- problemas físicos o neurológicos conocidos o sospechados
- comorbilidades u otros factores
- estreñimiento y/o suciedad
- dificultades de desarrollo, atención o aprendizaje
- diabetes mellitus
- problemas de comportamiento o emocionales
- problemas familiares o un niño, joven o familia vulnerable
- investigar y tratar a niños y jóvenes con sospecha de infección urinaria
- investigar y tratar a niños y jóvenes con suciedad o estreñimiento
- a los niños y jóvenes con sospecha de diabetes tipo 1 se les debe ofrecer una derivación inmediata (el mismo día) a un equipo pediátrico multidisciplinar de atención diabética que tenga las competencias necesarias para confirmar el diagnóstico y proporcionar atención inmediata
Una vez descartados o abordados los factores contribuyentes (por ejemplo, estreñimiento, infección del tracto urinario), puede iniciarse el siguiente enfoque terapéutico en niños física y psicológicamente normales (3):
- tenga en cuenta que es importante evaluar las expectativas de los padres
- si el niño (menor de 7 años) y los padres no encuentran molestos los síntomas, puede que no sea necesario intervenir activamente
- en general, se considera inadecuado tratar la enuresis nocturna en niños menores de 5 años
- el primer paso en el tratamiento consiste en tranquilizar tanto al niño como a los padres, diciéndoles que se trata de un trastorno común que escapa al control consciente (3)
- explicar los efectos, objetivos, ventajas e inconvenientes del posible tratamiento
- preguntar si la sequedad a corto plazo es importante por motivos familiares o recreativos (por ejemplo, quedarse a dormir)
- preguntar la opinión personal de los pacientes sobre la enuresis, por ejemplo, cuál es el problema principal y si requiere tratamiento (2)
- abordar la ingesta excesiva o insuficiente de líquidos y los patrones anormales de ir al baño antes de iniciar otros tratamientos - asesorar a los niños y jóvenes y a sus padres o cuidadores:
- que es importante una ingesta diaria adecuada de líquidos (véase el punto vinculado)
- que la cantidad de líquido necesaria varía en función de la temperatura ambiente, la ingesta alimentaria y la actividad física
- que deben evitarse las bebidas con cafeína
- que hay que seguir una dieta sana y no restringir la dieta para tratar la enuresis
- sobre la importancia de ir al baño para orinar con regularidad durante el día y antes de dormir (entre cuatro y siete veces al día). Los padres o cuidadores deben seguir fomentando el uso regular del retrete junto con el tratamiento.
- aconsejar sobre el uso de un sistema de recompensas - explicar que los sistemas de recompensas con premios positivos por comportamientos acordados en lugar de noches secas deben utilizarse solos o junto con otros tratamientos para la enuresis. Por ejemplo, se pueden dar recompensas por
- beber los niveles recomendados de líquido durante el día
- ir al baño a orinar antes de dormir
- participar en la gestión (por ejemplo, tomar la medicación o ayudar a cambiar las sábanas)
- sugerir una prueba sin pañales o pull-ups para los niños y jóvenes que los usan por la noche
- considerar la conveniencia o no de ofrecer tratamiento con alarmas o fármacos, en función de la edad del niño o joven, la frecuencia de la enuresis y la motivación y necesidades del niño o joven y su familia (2)
Algoritmo sugerido por el NICE para el tratamiento de la enuresis nocturna (2)
- un sistema de recompensas es apropiado para un niño pequeño que tiene algunas noches secas
- el tratamiento con alarma es apropiado si :
- la enuresis no ha respondido a los consejos sobre líquidos, aseo y sistema de recompensas apropiado y
- el tratamiento con alarma es deseable y apropiado
- entonces
- ofrecer una alarma como tratamiento de primera línea
- considerar una alarma para niños menores de 7 años
- el tratamiento farmacológico es adecuado si
- la sequedad de aparición rápida y/o de corta duración es una prioridad o
- el tratamiento con alarma no es deseable o
- el tratamiento de alarma es inadecuado (especialmente si los padres o cuidadores tienen dificultades emocionales para hacer frente al problema o expresan enfado, negatividad o culpa)
- entonces
- ofrecer desmopresina a niños y jóvenes mayores de 7 años
- considerar la desmopresina para niños de 5-7 años si se requiere tratamiento
- otras opciones de tratamiento farmacológico son los anticolinérgicos y la imipramina
Existe una variedad de medidas no farmacológicas que pueden emplearse, entre ellas
- alarma condicionante - por ejemplo, la técnica de la campana y la compresa
- entrenamiento de la vejiga - prolongar conscientemente los intervalos entre micciones
- sistemas de recompensa (por ejemplo, una estrella dorada en una tabla)
Las medidas farmacológicas, que suelen reservarse para los niños mayores, incluyen
- desmopresina - tasa de curación del 12-40%; beneficiosa hasta en un 80%.
- puede utilizarse a corto plazo o como medida puntual, por ejemplo, una noche en casa de un amigo. Este fármaco debe utilizarse con precaución debido al riesgo de convulsiones hiponatrémicas (4)
- la desmopresina no debe utilizarse durante más de 3 meses sin una revisión (1)
- debido a los graves efectos adversos asociados a las formaciones en aerosol nasal, se recomiendan las formaciones orales de desmopresina (5)
- antidepresivos tricíclicos - por ejemplo, imipramina
- tienen un efecto antimuscarínico, pero el efecto es temporal en la mayoría de los casos, con una alta tasa de recaídas, y la curación a largo plazo en el 25%. Generalmente no se utilizan como tratamiento de primera línea
- teniendo en cuenta la imipramina y el potencial de ingestión accidental o sobredosis mortal, una revisión (1) afirmó que "los riesgos del uso de imipramina generalmente superan cualquier beneficio potencial en el abordaje de la enuresis"
- algunos expertos sugieren la detección del síndrome de QT largo mediante un electrocardiograma antes de iniciar el tratamiento (6)
- oxibutinina: a veces se utiliza si hay rasgos de inestabilidad vesical o enuresis refractaria (7)
Referencias: