ITU recurrentes >= 3 al año
Las infecciones del tracto urinario (ITU) recurrentes en mujeres son frecuentes, provocan una morbilidad y unos gastos considerables y pueden ser un problema de gestión para los médicos. Los cambios de comportamiento pueden ser medidas útiles de ahorro de antimicrobianos en la prevención de las ITU ecurrentes, pero la profilaxis antimicrobiana puede ser necesaria en aquellas que siguen teniendo recurrencias. La profilaxis continua, la profilaxis postcoital y el autotratamiento intermitente con antimicrobianos han demostrado ser eficaces en la prevención de las ITU no complicadas recurrentes. La decisión sobre qué enfoque utilizar depende de la frecuencia y el patrón de las recurrencias y de la voluntad del paciente de comprometerse con un régimen específico.
Antes de iniciar cualquier régimen de profilaxis, debe garantizarse la erradicación de una ITU previa mediante un urocultivo negativo una o dos semanas después del tratamiento (1,2,3).
Profilaxis continua:
En numerosos estudios realizados en diferentes poblaciones se ha demostrado que la profilaxis continua reduce las recurrencias en un 95% en comparación con el placebo o con la experiencia previa de los pacientes (de 2,0-3,0 episodios por paciente-año a 0,1-0,2 por paciente-año).
Ensayo inicial de 6 meses de profilaxis antibiótica
La mayoría de las autoridades abogan por un ensayo de profilaxis de 6 meses, con la dosis administrada por la noche, tras lo cual se interrumpe el régimen y se observa al paciente para detectar nuevas infecciones. La justificación del período de profilaxis de 6 meses es empírica, basada en observaciones de que las ITU parecen agruparse en algunas mujeres.
- antes de iniciar cualquier régimen de profilaxis a largo plazo, debe confirmarse la erradicación de un uropatógeno previo mediante un urocultivo negativo 1-2 semanas después del tratamiento
- puede utilizarse trimetoprim 100 mg una vez al día O Nitrofurantoína 50-100 mg una vez al día (4,5)
- cualquiera de los dos debe probarse durante 6 meses y luego suspenderse
- N.B. La nitrofurantoína está contraindicada si el FGe es <60ml/min (debido a que el fármaco es ineficaz en función renal deficiente, ya que no se concentra en cantidades suficientes en la orina).
- los pacientes a los que se prescribe nitrofurantoína a largo plazo deben ser vigilados estrechamente para detectar signos de reacciones pulmonares crónicas y hepatitis para más detalles sobre contraindicaciones y efectos secundarios, véase el Resumen de las Características del Producto (RCP) del fabricante
- el 60% de las mujeres desarrollarán síntomas en los 3-4 meses siguientes a la interrupción, por lo que necesitarán profilaxis a largo plazo (4,5)
- parece que la mayoría de las mujeres vuelven al patrón anterior de infecciones recurrentes una vez que se interrumpe la profilaxis, a menos que se modifiquen otros factores, como la actividad sexual o el uso de diafragma-espermicida. Algunas autoridades abogan por un periodo más largo de profilaxis -2 o más años- en mujeres que siguen teniendo infecciones sintomáticas
NICE indica la elección del antibiótico: personas mayores de 16 años (excluidas las embarazadas) (5)
Antibiótico de primera elección 1,2
- trimetoprima4
- 200 mg dosis única al exponerse a un desencadenante, o 100 mg por la noche
- O
- nitrofurantoína - si eGFR >=45 ml/minuto5
- 100 mg dosis única al exponerse a un desencadenante, o 50 a 100 mg por la noche
Antibiótico de segunda elección
- amoxicilina 6 500 mg dosis única cuando se expone a un desencadenante, o 250 mg por la noche
- cefalexina 500 mg dosis única en caso de desencadenante, o 125 mg por la noche
- 1 Ver BNF para uso apropiado y dosificación en poblaciones específicas, por ejemplo, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, embarazo y lactancia.
- 2 Elegir los antibióticos de acuerdo con los resultados recientes de los cultivos y la susceptibilidad cuando sea posible, con un uso rotativo basado en las políticas locales. Seleccionar un antibiótico diferente para la profilaxis si se trata una ITU aguda.
- 3 Las dosis administradas son por vía oral utilizando medicamentos de liberación inmediata, a menos que se indique lo contrario.
- 4 Riesgo teratogénico en el primer trimestre del embarazo (antagonista del folato; BNF, agosto 2018). Los fabricantes aconsejan contraindicado en el embarazo (resumen de las características del producto trimetoprim).
- 5 Evitar a término del embarazo; puede producir hemólisis neonatal (BNF, agosto 2018).
- 6 La amoxicilina no está autorizada para prevenir las ITU, por lo que su uso para esta indicación estaría fuera de indicación. El prescriptor debe seguir la orientación profesional pertinente, asumiendo la plena responsabilidad de la decisión. Debe obtenerse y documentarse el consentimiento informado
- pivmecillinam se ha indicado como opción alternativa de segunda línea (6)
- 200 mg una dosis post-coital o o 200 mg por la noche
- sólo por consejo de urología, teniendo en cuenta el perfil de seguridad desconocido y la posible deficiencia de carnitina con el uso prolongado
- suspender después de 6 meses
- remitir o buscar consejo de un especialista si se desconoce la causa subyacente o se sospecha cáncer
Otros agentes utilizados para la profilaxis de las ITU son:
- ciprofloxacino 125 mg nocte
- norfloxacino 200 mg nocte
- ofloxacino 100 mg nocte
*Consultar la guía del laboratorio local para las políticas antibióticas locales
Notas:
- "toda mujer que presente infecciones urinarias recurrentes, sintomáticas e inexplicables debe ser remitida para investigación mediante imágenes radiológicas como la ultrasonografía, para excluir anormalidades anatómicas". (3)
Referencia: