La conformación del diagnóstico debe hacerse antes de iniciar la terapia antifúngica (1).
Cuándo tratar (1):
- una microscopía positiva (elementos fúngicos observados) es suficiente para iniciar los antifúngicos
- un cultivo positivo de dermatofitos con microscopía negativa sigue siendo significativo
- una microscopía o un cultivo negativos no descartan la infección fúngica, en particular en el caso de querion e infecciones ungueales; si el aspecto clínico es muy sugestivo de infección fúngica, repetir la muestra e iniciar el tratamiento
El tratamiento de la onicomicosis debe variar según la naturaleza del organismo infectante y la extensión de la infección.
- Infección por dermatofitos
- Infección por cándida
- Infección por mohos no dermatofitos, p. ej. scopulariopsis brevicaulis, especies de Fusarium, especies de Aspergillus
"Se ha debatido si el tratamiento de la onicomicosis de las uñas de los pies está justificado o si se trata más bien de un problema estético. Sin embargo, dado que las infecciones de las uñas de los pies presentan un riesgo como portal de entrada para una sepsis bacteriana significativa (celulitis), especialmente en diabéticos y en aquellos con enfermedad vascular periférica, la relación coste-beneficio del tratamiento hoy en día parece irrefutable.." (2)
Terapia tópica:
- recomendaciones sobre cuándo utilizar la terapia tópica como monoterapia (3)
- el papel de la monoterapia con antifúngicos tópicos se limita a la Onicomicosis Blanca Superficial (SWO) (excepto en infecciones transversales o estriadas),
- Onicomicosis Subungueal Distal y Lateral (DLSO) temprana (excepto en presencia de estrías longitudinales) cuando < 80% de la lámina ungueal está afectada con ausencia de afectación de la lúnula,
- o cuando los antifúngicos sistémicos están contraindicados
- el PHE recomienda el uso de laca de uñas con amorolfina al 5% una o dos veces por semana durante 6 meses para las uñas de las manos y 12 meses para las uñas de los pies (1)
- según algunos ensayos clínicos, pueden ser beneficiosos los agentes tópicos como la laca de ciclopirox olamina al 8% utilizada diariamente durante 48 semanas (tasas de curación micológica del 28 al 36%) o la solución de tioconazol al 28% utilizada dos veces al día durante 6 a 12 meses (tasas de curación micológica del 20 al 70%) (4)
- la terapia tópica junto con un desbridamiento enérgico puede mejorar la tasa de éxito (4)
Terapia sistémica
- Terbinafina 250 mg al día durante 6-12 semanas en infecciones de las uñas de los dedos y 3-6 meses en infecciones de las uñas de los pies (1)
- Itraconazol - 200 mg dos veces al día 2 ciclos de 7 días/mes para las infecciones de las uñas de los dedos y 3 ciclos de 7 días/mes para las infecciones de las uñas de los dedos (1)
Dispositivos
Los dispositivos tienen diversos mecanismos de acción
- se cree que los sistemas de dispositivos láser actúan mediante fototermólisis selectiva, que es la conversión de energía luminosa en energía térmica que se limita a un objetivo específico
- el objetivo específico en este caso son los hongos, que absorben selectivamente el calor que provoca la muerte celular
- La terapia fotodinámica utiliza una fuente de luz de espectro estrecho para activar fotosensibilizadores de aplicación tópica.
Actualmente no hay pruebas suficientes para recomendar o desaconsejar el uso del láser Nd:YAG de 1064 nm, o la terapia fotodinámica (5)
Puntos clave (6):
- tomar recortes de uñas; iniciar la terapia sólo si se confirma la infección
- la terbinafina oral es más eficaz que los azoles orales
- reacciones hepáticas 0,1 a 1% con antifúngicos orales
- si se confirma la infección por cándida o no dermatofitos, utilizar itraconazol oral
- la laca de uñas tópica no es tan eficaz
- para prevenir la recurrencia: aplicar semanalmente crema antimicótica tópica al 1% en toda la zona del dedo del pie
- niños: consultar a un especialista
Notas:
- para los mohos no dermatofitos distintos de Candida spp. consulte a un microbiólogo o dermatólogo (1)
- para las infecciones por Candida o mohos no dermatofitos, utilizar itraconazol oral (1)
- las reacciones hepáticas idiosincrásicas y otras reacciones graves son muy poco frecuentes con terbinafina e itraconazol (1)
- en niños, consultar a un especialista (1)
- otras terapias tópicas (3):
- la aplicación una vez al día de efinaconazol tópico al 10%, un nuevo agente antifúngico triazólico, ha resultado ser un tratamiento eficaz, con tasas de curación micológica cercanas al 50% y curación completa (definida como curación micológica y clínica) en el 15% de los pacientes tras 48 semanas
- se están investigando nuevas formulaciones tópicas de terbinafina, y los primeros datos muestran resultados clínicos y micológicos prometedores
- se han utilizado butenafina, bifonazol, ácido salicílico, pomadas mentoladas de venta libre, aceite de girasol ozonizado y undecenoatos, pero existen pocos datos que respalden su uso como monoterapia para la onicomicosis
- ya está disponible una pomada con un 40% de urea para el tratamiento de la onicomicosis
- el ingrediente urea proporciona una ablación no quirúrgica de la onicomicosis ungueal
- en una pequeña serie de casos clínicos, Vicks VapoRub pareció tener un efecto clínico positivo en el tratamiento de la onicomicosis (7)
Referencia: