La hipotensión ortostática (HO) o hipotensión postural
- se produce cuando fallan los mecanismos de regulación de la PA ortostática. Dicha regulación depende de los barorreflejos, del volumen sanguíneo normal y de las defensas contra la acumulación venosa excesiva.
La OH se define como una reducción de la PA sistólica de al menos 20 mm Hg o de la presión arterial diastólica de al menos 10 mm Hg en los 3 minutos siguientes a ponerse de pie (3).
La hipotensión postural "clásica" se produce a los tres minutos de ponerse de pie, la hipotensión postural "retardada" se produce después de tres minutos
La hipotensión ortostática (OH) se produce cuando fallan los mecanismos de regulación del control de la PA ortostática
- dicha regulación depende de los barorreflejos, del volumen sanguíneo normal y de las defensas contra la acumulación venosa excesiva
- las causas de la OH son múltiples
- el envejecimiento, unido a enfermedades como la diabetes y la enfermedad de Parkinson, da lugar a una prevalencia del 10-30% en los ancianos (1)
- estas afecciones provocan un fallo del barorreflejo con la consiguiente combinación de OH, hipertensión supina y pérdida de la variación diurna de la PA
- el 20% de los adultos mayores de 60 años que viven en la comunidad y una de cada cuatro personas en residencias de larga duración padecen hipotensión postural (2)
- aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con diabetes padecen hipotensión postural (2)
- La HbA1c elevada, la hipertensión y la neuropatía diabética aumentan su probabilidad
- un tercio de los pacientes con enfermedad de Parkinson presentan hipotensión postural (2)
La elaboración de perfiles con mediciones continuas de la presión arterial ha descubierto cuatro subtipos principales (4):
- hipotensión ortostática inicial
- recuperación retardada de la presión arterial
- hipotensión ortostática clásica
- hipotensión ortostática retardada
- las presentaciones clínicas son variadas y van desde el enlentecimiento cognitivo con desconocimiento hipotensor o caídas inexplicables hasta el presíncope clásico y el síncope
- la hipotensión ortostática neurogénica puede ser la manifestación clínica más temprana de la enfermedad de Parkinson o de las sinucleinopatías relacionadas, y a menudo coincide con la hipertensión supina
La OH se asocia a un mayor riesgo de (2)
- caídas
- insuficiencia cardiaca
- enfermedad coronaria
- ictus
- fibrilación auricular
- mortalidad por todas las causas
- Mayor riesgo de deterioro cognitivo, demencia y depresión.
Debe investigarse la hipotensión postural, especialmente si el paciente es sintomático.
Por lo general, el paciente se quejará de desvanecimientos y giros mareados, resultado del deterioro de la perfusión cerebral.
Tratamiento de la OH - El tratamiento y el pronóstico varían según la causa subyacente, siendo la principal distinción si la hipotensión ortostática es neurogénica o no neurogénica.
- es imperfecto, ya que es imposible normalizar la PA en bipedestación sin generar una hipertensión supina excesiva
- el objetivo práctico es mejorar la PA en bipedestación para minimizar los síntomas y mejorar el tiempo de bipedestación para poder realizar las actividades ortostáticas de la vida diaria, sin una hipertensión supina excesiva.
- Es posible alcanzar estos objetivos con una combinación de fludrocortisona, un agente presor (midodrina o droxidopa), complementada con procedimientos para mejorar las defensas ortostáticas durante los periodos de mayor estrés ortostático. Tales procedimientos incluyen el tratamiento con bolos de agua y contramaniobras físicas
Notas (5):
- una revisión sistemática (13 estudios; n=513) concluye que las pruebas sobre los efectos de la fludrocortisona en la presión arterial, los síntomas ortostáticos o los acontecimientos adversos en las personas con hipotensión ortostática y diabetes o Parkinson son muy inciertas, con falta de datos sobre el tratamiento a largo plazo en otras enfermedades
NICE afirma:
en personas con síntomas de hipotensión postural, incluyendo caídas o mareos posturales:
- medir la tensión arterial con la persona tumbada boca arriba (o considerar una posición sentada, si es inconveniente medir la tensión arterial con la persona tumbada)
- medir de nuevo la tensión arterial después de que la persona haya estado de pie durante al menos 1 minuto
- si la tensión arterial sistólica de la persona desciende 20 mmHg o más, o su tensión arterial diastólica desciende 10 mmHg o más, después de que la persona haya estado de pie durante al menos 1 minuto:
- considerar las causas probables, incluida la revisión de la medicación actual
- tratamiento adecuado (por ejemplo, consejos para prevenir las caídas en las personas mayores)
- medir la presión arterial con la persona de pie
- considerar la derivación a un especialista si persisten los síntomas de hipotensión postural a pesar de haber abordado las causas probables
- si el descenso de la tensión arterial es inferior a los umbrales anteriores y la medición de referencia se realizó previamente en posición sentada, repita las mediciones esta vez comenzando con la persona tumbada boca arriba
- considerar la posibilidad de derivar a la persona a un especialista si las mediciones de la presión arterial no confirman la hipotensión postural a pesar de los síntomas sugestivos.
Referencia:
- Low VA, Tomalia TA. Orthostatic Hypotension: Mechanisms, Causes, Management.J Clin Neurol. 2015 Jul; 11(3): 220-226.
- Gilani A et al. Hipotensión postural. BMJ 2021;373:n922 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n922
- Comité de Consenso de la Sociedad Americana de Autonomía y la Academia Americana de Neurología. Declaración de consenso sobre la definición de hipotensión ortostática, insuficiencia autonómica pura y atrofia multisistémica. Neurology. 1996;46:1470.
- Wieling W et al. Diagnóstico y tratamiento de la hipotensión ortostática. Lancet Neurology 2022; 21 (8): 735-746
- Veazie S, Peterson K, Ansari Y, Chung KA, Gibbons CH., Raj SR, Helfand M. Fludrocortisona para la hipotensión ortostática (Revisión Cochrane traducida). Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2021, número 5. Art. No.: CD012868. DOI: 10.1002/14651858.CD012868.pub2. Consultado el 09 de diciembre de 2021.
- NICE (noviembre de 2023). Hipertensión en adultos: diagnóstico y manejo.