Cáncer y TVP

Una revisión sistemática halló que (1):

• la prevalencia de cáncer no diagnosticado previamente en pacientes con TEV (tromboembolia venosa) no provocada (idiopática) fue del 6,1% (IC del 95%, 5,0% a 7,1%) al inicio del estudio y del 10,0% (IC, 8,6% a 11,3%) desde el inicio hasta los 12 meses
• el riesgo de cáncer era 4 veces mayor en los pacientes con TEV no provocada (10%) que en los que tenían un factor precipitante claro (2,6%)
• una estrategia de cribado extensivo mediante tomografía computarizada de abdomen y pelvis aumentó de forma estadísticamente significativa la proporción de cáncer no diagnosticado previamente, pasando del 49,4% (IC, 40,2% a 58,5%) (con un cribado limitado únicamente - anamnesis y exploración, análisis de sangre rutinarios, RxC) al 69,7% (IC, 61,1% a 77,8%) en pacientes con TEV no provocada
• el cáncer no diagnosticado previamente es frecuente en pacientes con TEV no provocada

Incidencia de TEV en pacientes con cáncer

• en comparación con una incidencia de aproximadamente el 0,1% en la población general
  • en un estudio de Cohen et al el riesgo absoluto de TEV en personas con cáncer fue de (5,8 por cada 100 personas-año)
    • la tasa de incidencia de la primera TEV en pacientes con cáncer activo fue del 5,8
    • la tasa de incidencia global de recurrencia fue del 9,6% (9,6 por 100 personas-año), con un pico del 22,1% (22,1 por 100 personas-año) en los seis primeros meses
    • el riesgo de mortalidad tras una ETV era considerable, con un 64,5% de mortalidad al cabo de un año y un 88,1% al cabo de 10 años. La TEV en pacientes con cáncer activo es frecuente y se asocia a tasas elevadas de recurrencia y mortalidad (2)
  • Se ha reconocido que la quimioterapia es un factor predictivo independiente de TEV sintomática
    • el riesgo de trombosis en pacientes con cáncer que reciben quimioterapia parece variar en función del estadio de la enfermedad, oscilando entre el 3% y el 5% en pacientes con cáncer en estadio inicial y el 30% en aquellos con neoplasia metastásica o avanzada (3,4)

Tratamiento anticoagulante para TVP o EP con cáncer activo (5)

• Las personas con cáncer activo y TVP o EP proximal confirmada deben recibir tratamiento anticoagulante durante 3 a 6 meses. Revisión a los 3 a 6 meses según necesidad clínica
  • para recomendaciones sobre el tratamiento después de 3 a 6 meses, véase el punto vinculado sobre anticoagulación a largo plazo para prevención secundaria.
    
    
• al elegir el tratamiento anticoagulante para personas con cáncer activo y TVP o EP proximal confirmada, tener en cuenta la localización del tumor, las interacciones con otros fármacos, incluidos los utilizados para tratar el cáncer, y el riesgo hemorrágico de la persona
  
• considerar un anticoagulante oral de acción directa (ACOD) en personas con cáncer activo y TVP o EP proximal confirmada
  
• si un DOAC no es adecuado, considerar la HBPM sola o la HBPM junto con un AVK (antagonista de la vitamina K) durante al menos 5 días, o hasta que el INR sea de al menos 2,0 en 2 lecturas consecutivas, seguido de un AVK solo.
  
• para personas con TVP o EP confirmadas y cáncer en remisión
  • para recomendaciones sobre el tratamiento después de 3 a 6 meses, véase el enlace sobre anticoagulación a largo plazo para la prevención secundaria.

Comparación de la mortalidad con TVP distal aislada (TVDPi) frente a TVP proximal

• El efecto de la TVPDi sobre la mortalidad fue similar al de la TVPD proximal (TVPp) en la mayoría de los cánceres, excepto en los de pulmón, colorrectal, vejiga, útero, cerebro y mieloma, en los que la TVPDi se asoció en menor medida con la mortalidad (6)

Incidencia relativa de TEV con cánceres gastrointestinales (GI) (7)

• la mayoría de los episodios de TEV se producen cerca del inicio del diagnóstico de cáncer GI y la trombogenicidad difirió según el tipo de cáncer GI, oscilando entre el 7,8% en pacientes con cáncer de páncreas y el 3,6% en pacientes con cáncer colorrectal y de hígado
• la TEV previa, la insuficiencia cardiaca, la EPOC, la hepatopatía, la ERC y la DM se asociaron a un mayor riesgo de TEV

Un ECA (n=604) halló que el tratamiento con edoxabán durante 12 meses era superior al de 3 meses en esta población con respecto al resultado compuesto de una TEV recurrente sintomática o muerte relacionada con la TEV (1% vs 7,2% en los grupos de 12 vs 3 meses, (OR 0,13; IC 95%, IC 95% 0,03-0,44) (8)

Referencias:

1. Carrier M, Le Gal G, Wells PS, Fergusson D, Ramsay T, Rodger MA.Systematic review: the Trousseau syndrome revisited: should we screen extensively for cancer in patients with venous thromboembolism? Ann Intern Med. 2008 Sep 2;149(5):323-33
2. Cohen AT et al. Epidemiology of first and recurrent venous thromboembolism in patients with active cancer. A population-based cohort study.
   Trombosis y hemostasia 2017;117:57-65.
3. Khorana AA, Connolly GC. Evaluación del riesgo de tromboembolismo venoso en el paciente con cáncer. Journal of Clinical Oncology 009;27(29):4839-47.
4. Timp JF et al. Epidemiología de la trombosis venosa asociada al cáncer. Blood 2013;122:1712-23.
5. NICE. Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia. Guía NICE NG158. Publicado: 26 de marzo de 2020. Última actualización: 02 agosto 2023
6. Mahajan A, Brunson A, Eldredge J, White RH, Keegan T, Wun T. Incidence and Outcomes Associated with 6841 Isolated Distal Deep Vein Thromboses in Patients with 13 Common Cancers. Thromb Haemost. 2022 Jan 17. doi: 10.1055/a-1742-0177.
7. Tonnnesen J, Pallisgaard J, Rasmussen PV, et al. Riesgo y momento de tromboembolismo venoso en pacientes con cáncer gastrointestinal: un estudio de cohorte danés a nivel nacional. BMJ Open 2023;13:e062768. doi: 10.1136/bmjopen-2022-062768
8. Yamashita Y et al. Edoxaban for 12 Months Versus 3 Months in Cancer Patients With Isolated Distal Deep Vein Thrombosis (ONCO DVT study): Un ensayo clínico abierto, multicéntrico y aleatorizado. Circulation 28 de agosto 2023