Tratamiento del aneurisma de aorta abdominal

manejo

Una vez diagnosticado un AAA, las decisiones de manejo dependen principalmente del diámetro aórtico máximo, ya que el curso natural del AAA es la expansión continua y el riesgo de rotura está exponencialmente relacionado con el diámetro (1).

• si el aneurisma mide menos de 5,5 cm, los pacientes deben ser incluidos en un programa de vigilancia ecográfica
  • una revisión Cochrane de dos grandes ensayos controlados aleatorizados informó de que la vigilancia por sí sola era equivalente a la intervención quirúrgica precoz en aneurismas de 4,0-5,5 cm, pero que la vigilancia era más rentable.
  • los datos del ensayo de Chichester sugirieron además que la mayoría de estos aneurismas crecían lo suficientemente despacio como para no necesitar ninguna intervención
• si el aneurisma mide más de 5,5 cm, los pacientes deben ser remitidos a especialistas vasculares para optimizar el tratamiento médico y considerar la posibilidad de una reparación quirúrgica (1).

Tratamiento médico

Se desconoce el tratamiento médico óptimo de los AAA. Algunas intervenciones importantes son las siguientes

• dejar de fumar
  • reducirá el riesgo de AAA
  • reducirá el crecimiento del aneurisma en un 15-20% en pacientes con AAA existente
  • reducirá al mínimo las complicaciones si se deja de fumar entre cuatro y ocho semanas antes de la intervención quirúrgica
• estatinas
  • el papel de las estatinas en el tratamiento del AAA no está confirmado, pero se recomiendan en pacientes con factores de riesgo cardiovascular
• antihipertensivos
  • los antihipertensivos no parecen ser eficaces en el tratamiento del AAA
  • el papel de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina no está claro
    • un estudio de casos y controles de 15 326 pacientes reveló que el uso de estos fármacos se asociaba a un menor riesgo de rotura
    • sin embargo, los pacientes del UK Small Aneurysm Trial que tomaban estos fármacos presentaban un crecimiento más rápido del aneurisma: 3,33 mm anuales frente a 2,77 en los pacientes no medicados y los que tomaban otros fármacos antihipertensivos
• Bloqueantes β
  • no existen pruebas sólidas sobre el uso de este fármaco para reducir el crecimiento de un aneurisma y el riesgo de rotura
  • los β-bloqueantes son beneficiosos en pacientes con alto riesgo cardiaco y si hay tiempo para optimizar el tratamiento antes de la cirugía
• antiagregantes plaquetarios
  • Las directrices de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular sugieren empezar con dosis bajas de aspirina al diagnosticar un AAA y continuar indefinidamente.

Opciones quirúrgicas

Considerar la reparación del aneurisma en personas con un aneurisma aórtico abdominal (AAA) no roto, si es (4)

• sintomático
• asintomático, mayor de 4,0 cm y ha crecido más de 1 cm en 1 año (diámetro aórtico anteroposterior máximo medido de dentro a dentro en la ecografía)
• asintomática y de 5,5 cm o más (diámetro aórtico anteroposterior máximo medido de dentro a dentro en la ecografía)

Existen dos métodos para reparar los aneurismas:

• reparación abierta
  • consiste en realizar una gran incisión en el abdomen e insertar un injerto protésico por encima y por debajo del tejido aneurismático (para sustituir la sección dañada de la aorta)
  • también puede realizarse por vía laparoscópica, ya sea mediante cirugía laparoscópica asistida manualmente o cirugía totalmente laparoscópica
  • la mortalidad media a los 30 días oscila entre el 4% y el 5% (en los últimos 20 años), la estancia hospitalaria es de una media de 9 días
• reparación endovascular
  • consiste en insertar un stent-graft a través de una pequeña incisión en la arteria femoral, en la ingle.
    • se lleva hasta el lugar del aneurisma mediante catéteres y alambres guía y se coloca en posición bajo control radiológico
    • una vez en posición, la endoprótesis se ancla a la pared de la aorta mediante diversos mecanismos de fijación
  • es el método preferido para los aneurismas morfológicamente adecuados
  • tiene menor mortalidad y morbilidad operatoria que la reparación abierta
  • la mortalidad a 30 días es de aproximadamente el 1%, la estancia hospitalaria es de una media de 3 días (1,2,3)

Referencia:

• (1) Metcalfe D, Holt PJ, Thompson MM. The management of abdominal aortic aneurysms. BMJ. 2011;342:d1384.
• (2) Keisler B, Carter C. Aneurisma de aorta abdominal. Am Fam Physician. 2015;91(8):538-43.
• (3) Kent KC. Práctica clínica. Aneurismas de aorta abdominal. N Engl J Med. 2014;371(22):2101-8
• (4) NICE (marzo 2020).Aneurisma de aorta abdominal: diagnóstico y manejo.