manejo
Una vez diagnosticado un AAA, las decisiones de manejo dependen principalmente del diámetro aórtico máximo, ya que el curso natural del AAA es la expansión continua y el riesgo de rotura está exponencialmente relacionado con el diámetro (1).
- si el aneurisma mide menos de 5,5 cm, los pacientes deben ser incluidos en un programa de vigilancia ecográfica
- una revisión Cochrane de dos grandes ensayos controlados aleatorizados informó de que la vigilancia por sí sola era equivalente a la intervención quirúrgica precoz en aneurismas de 4,0-5,5 cm, pero que la vigilancia era más rentable.
- los datos del ensayo de Chichester sugirieron además que la mayoría de estos aneurismas crecían lo suficientemente despacio como para no necesitar ninguna intervención
- si el aneurisma mide más de 5,5 cm, los pacientes deben ser remitidos a especialistas vasculares para optimizar el tratamiento médico y considerar la posibilidad de una reparación quirúrgica (1).
Tratamiento médico
Se desconoce el tratamiento médico óptimo de los AAA. Algunas intervenciones importantes son las siguientes
- dejar de fumar
- reducirá el riesgo de AAA
- reducirá el crecimiento del aneurisma en un 15-20% en pacientes con AAA existente
- reducirá al mínimo las complicaciones si se deja de fumar entre cuatro y ocho semanas antes de la intervención quirúrgica
- estatinas
- el papel de las estatinas en el tratamiento del AAA no está confirmado, pero se recomiendan en pacientes con factores de riesgo cardiovascular
- antihipertensivos
- los antihipertensivos no parecen ser eficaces en el tratamiento del AAA
- el papel de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina no está claro
- un estudio de casos y controles de 15 326 pacientes reveló que el uso de estos fármacos se asociaba a un menor riesgo de rotura
- sin embargo, los pacientes del UK Small Aneurysm Trial que tomaban estos fármacos presentaban un crecimiento más rápido del aneurisma: 3,33 mm anuales frente a 2,77 en los pacientes no medicados y los que tomaban otros fármacos antihipertensivos
- Bloqueantes β
- no existen pruebas sólidas sobre el uso de este fármaco para reducir el crecimiento de un aneurisma y el riesgo de rotura
- los β-bloqueantes son beneficiosos en pacientes con alto riesgo cardiaco y si hay tiempo para optimizar el tratamiento antes de la cirugía
- antiagregantes plaquetarios
- Las directrices de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular sugieren empezar con dosis bajas de aspirina al diagnosticar un AAA y continuar indefinidamente.
Opciones quirúrgicas
Considerar la reparación del aneurisma en personas con un aneurisma aórtico abdominal (AAA) no roto, si es (4)
- sintomático
- asintomático, mayor de 4,0 cm y ha crecido más de 1 cm en 1 año (diámetro aórtico anteroposterior máximo medido de dentro a dentro en la ecografía)
- asintomática y de 5,5 cm o más (diámetro aórtico anteroposterior máximo medido de dentro a dentro en la ecografía)
Existen dos métodos para reparar los aneurismas:
- reparación abierta
- consiste en realizar una gran incisión en el abdomen e insertar un injerto protésico por encima y por debajo del tejido aneurismático (para sustituir la sección dañada de la aorta)
- también puede realizarse por vía laparoscópica, ya sea mediante cirugía laparoscópica asistida manualmente o cirugía totalmente laparoscópica
- la mortalidad media a los 30 días oscila entre el 4% y el 5% (en los últimos 20 años), la estancia hospitalaria es de una media de 9 días
- reparación endovascular
- consiste en insertar un stent-graft a través de una pequeña incisión en la arteria femoral, en la ingle.
- se lleva hasta el lugar del aneurisma mediante catéteres y alambres guía y se coloca en posición bajo control radiológico
- una vez en posición, la endoprótesis se ancla a la pared de la aorta mediante diversos mecanismos de fijación
- es el método preferido para los aneurismas morfológicamente adecuados
- tiene menor mortalidad y morbilidad operatoria que la reparación abierta
- la mortalidad a 30 días es de aproximadamente el 1%, la estancia hospitalaria es de una media de 3 días (1,2,3)
Referencia: