FIT como cribado o triaje de derivaciones de GI bajo 2ww

FIT como cribado/triaje de derivaciones 2ww GI bajo

• el uso de la FIT en este contexto no está aprobado actualmente por el NICE
• varios estudios que utilizan la FIT junto con las derivaciones GI inferiores de 2 semanas no han demostrado una sensibilidad del 100%, es decir, se ha demostrado que algunos pacientes con una prueba FIT negativa tienen cáncer colorrectal.
• Mowat et al (1) utilizaron un FIT hasta un nivel de un nivel de 10 µg Hb/g heces y revelaron una sensibilidad del 89% en el equivalente de una población de 2ww - es decir, 11 de cada 100 pacientes con cáncer colorrectal tuvieron un FIT negativo hasta un nivel de 10

Comprensión de las estadísticas sobre el uso de la FIT en las remisiones de GI bajo de 2 semanas de gestación

Es importante diferenciar las estadísticas utilizadas para describir la eficacia del uso de la FIT como medio de "triaje" (o priorización):

• los fabricantes de kits FIT hacen hincapié en el "valor predictivo negativo" (VPN)
• VAN = Verdaderos negativos/ Verdaderos negativos + Falsos negativos
  • el VAN citado para el uso de FIT en pacientes que satisfacen la NG12 (derivaciones de GI bajo con 2 semanas de espera) es del 99% más
  • la importancia de utilizar el VAN en este escenario clínico es que la vía de 2 semanas de espera se basa en una prevalencia del 3% de cáncer en las derivaciones de atención primaria. Esto significa que los Verdaderos negativos = 97%. Cuanto mayor sea el valor de verdaderos negativos en una población, mayor será el VAN, independientemente de la eficacia de una prueba para identificar una enfermedad (en este caso, un cáncer colorrectal). La prevalencia del cáncer colorrectal en esta población de referencia significa que el "peor" nivel de VAN que podría identificarse es del 97% cuando no identifica ningún cáncer en la población de referencia (Verdaderos negativos (97)/ Verdaderos negativos (97)+Falsos negativos (3)).
  • Para poner esto en contexto, la enfermedad celíaca tiene una prevalencia del 1%, por lo que cualquier prueba (basada en cualquier cosa, incluso en el color de la puerta de entrada de una persona) tendría un VPN del 99% como prueba para diagnosticar la enfermedad celíaca; esto ilustra cómo el VPN está influido por la prevalencia de la enfermedad y es una estadística incorrecta en una población con baja prevalencia de la enfermedad.
    • por tanto, el valor estadístico del 99% para el VPN en una población de baja prevalencia, como las derivaciones del GI inferior del Grupo Nacional 12, no parece tan significativo (3).
      
      
• la eficacia de la prueba en términos de la proporción de posibles cánceres colorrectales identificados por la FIT es la "sensibilidad".
  
  
  • Sensibilidad = Verdaderos positivos / Verdaderos positivos + Falsos negativos
    • es la eficacia de una prueba para identificar la enfermedad en cuestión.
    • NICE ha declarado que FIT a un nivel de 10 identifica aproximadamente el 90% de los cánceres colorrectales cuando se utiliza en paralelo a la colonoscopia en la vía 2ww - esto fue resumido en una carta de NHS Inglaterra de Peter Johnson el 10 de agosto de 2020 que declaró "...debe existir una red de seguridad porque hasta el 10% de las personas con cáncer colorrectal presentan un FIT<10ug/gm...". (4)
      
      
• duplicar las pruebas inmunoquímicas fecales en pacientes con riesgo de cáncer colorrectal (5)
  • en este estudio:
    • se pidió a todos los pacientes adultos remitidos desde atención primaria con sospecha de CCR con síntomas de bajo riesgo definidos por los criterios NICE DG30 que completaran dos muestras FIT en diferentes movimientos intestinales entre agosto de 2017 y junio de 2020 antes de la evaluación clínica en atención secundaria. Después de junio de 2020 se incluyeron todos los pacientes, incluidos aquellos con síntomas de mayor riesgo definidos por los criterios NICE NG12, para facilitar la toma de decisiones y la estratificación del riesgo para la obtención de imágenes colónicas por parte de especialistas hospitalarios durante la pandemia de SARS-CoV-2. Algunos Trusts incluidos en el estudio realizan pruebas FIT a los pacientes que presentan hemorragia rectal, mientras que otros Trusts no lo hacen. Los pacientes con hemorragia rectal no sufrieron retrasos en su derivación, ya que la derivación urgente se realizó simultáneamente a las solicitudes de FIT.
    • resultados del estudio:
    • el 2% de los pacientes con cáncer colorrectal tuvieron dos pruebas FIT negativas (7/319)
    • el 91 % de los pacientes con cáncer colorrectal tuvieron dos pruebas FIT positivas (290/319)
    • el 7 % de los pacientes tenían una de las dos pruebas FIT como positiva (22/319)
    • es decir sólo el 2 % de los cánceres colorrectales del estudio tuvieron dos pruebas FIT negativas a un nivel de 10ug/gm
      
      
• FIT: un estudio evaluó si las pruebas inmunoquímicas fecales (FIT) pueden descartar el cáncer colorrectal (CCR) entre los pacientes que presentan síntomas de "alto riesgo" que requieren una investigación definitiva. (6):
  • En un estudio observacional multicéntrico se reclutó a 3.596 pacientes sintomáticos remitidos a la vía estándar de CCR urgente.
  • completaron el FIT además de las investigaciones estándar. Se calcularon la tasa de casos no detectados de CCR (porcentaje de casos de CCR con una medición cuantitativa baja de hemoglobina fecal [f-Hb]) y la especificidad (porcentaje de pacientes sin cáncer con f-Hb baja).
  • 9 tenían CCR. Con f-Hb<10µg/g, la tasa de fallos fue del 16,7% (especificidad del 80,1%). Con f-Hb <4µg/g, la tasa de fallos fue del 12,2% (especificidad del 73%), que pasó a ser del 3,3% si se tenía en cuenta un FIT bajo más la ausencia de anemia y dolor abdominal (especificidad del 51%).
  • concluyeron los autores del estudio:
    • La FIT por sí sola como herramienta de triaje pasaría por alto aproximadamente 1 de cada 8 casos en nuestro estudio (1 de cada 14 según el metaanálisis), mientras que muchas personas sin CCR podrían evitar las investigaciones. La FIT puede centrar la capacidad diagnóstica de la atención secundaria en los pacientes con mayor riesgo de CCR, pero es necesario seguir trabajando en la red de seguridad antes de incorporar el triaje de la FIT en la vía diagnóstica urgente.

Para más información

• CRUK Health Professional FIT Symptomatic webpage (en inglés)

Referencia:

• Mowat et al (2015). Hemoglobina fecal y calprotectina fecal como indicadores de enfermedad intestinal en pacientes que acuden a atención primaria con síntomas intestinales. Gut Online First, publicado el 20 de agosto de 2015.
• NICE (2017). Pruebas inmunoquímicas fecales cuantitativas para guiar la derivación por cáncer colorrectal en atención primaria.
• Declaración personal (Dr Jim McMorran, Editor en Jefe, GPnotebook) (16/5/2020)
• NHS England (Professor Peter Johnson (National Clinical Director for Cancer NHS England and NHS Improvement), Dr Rober Logan (National Clinical Advisor for Endoscopy NHS England and NHS Improvement)) (10/8/20). Asesoramiento a sistemas locales sobre triaje de pacientes con síntomas gastrointestinales bajos en el servicio sintomático.
• Hunt NRao C, Logan R, et al. Estudio de cohortes de pruebas inmunoquímicas fecales duplicadas en pacientes con riesgo de cáncer colorrectal del noroeste de Inglaterra. BMJ Open 2022;12:e059940. doi: 10.1136/bmjopen-2021-059940.
• Laszlo HE, Seward E, Ayling RM, Lake J, Malhi A, Stephens C, Pritchard-Jones K, Chung D, Hackshaw A, Machesney M. Faecal immunochemical test for patients with 'high-risk' bowel symptoms: a large prospective cohort study and updated literature review. Br J Cancer. 2022 Mar;126(5):736-743.