Seguimiento del tratamiento con IECA en atención primaria

Esta sección de la base de datos ofrece algunas breves orientaciones con respecto al uso de los inhibidores de la ECA (en particular con respecto a su uso en la insuficiencia cardíaca).

La evidencia procedente de ensayos clínicos demuestra que los pacientes con insuficiencia cardíaca, debida a disfunción ventricular izquierda, muestran una mejoría en el control de los síntomas y una reducción de la morbilidad y la mortalidad cuando son tratados con un inhibidor de la ECA (IECA). Por lo tanto, todos los pacientes diagnosticados de insuficiencia cardíaca debida a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (fracción de eyección <=40%) deben ser considerados para un IECA.

Las contraindicaciones incluyen:

• Estenosis bilateral de la arteria renal hemodinámicamente relevante
• Estenosis de la arteria renal en un solo riñón funcionante
• Estenosis de la válvula aórtica o mitral u obstrucción del flujo de salida, excepto bajo supervisión especializada
• Hipersensibilidad conocida a los IECA o excipientes o a cualquier otro IECA
• Antecedentes de angioedema por cualquier causa
• Embarazo
• Potasio basal > 5,5 mmol/L

Las precauciones incluyen:

• Hipotensión sintomática o asintomática grave (presión arterial sistólica < 90 mmHg)
• Pacientes con intolerancia documentada a los IECA debido a hipotensión sintomática - considerar reintroducir un IECA de acción más prolongada (como ramipril)
• Pacientes con dosis altas de diuréticos (por ejemplo, furosemida > 80 mg diarios): mayor riesgo de hipotensión y disfunción renal.
• Lactancia: consultar a un especialista
• Insuficiencia renal de moderada a grave: creatinina > 150ìmol/L o FGe < 50ml / min. Consulte la ficha técnica de cada medicamento para conocer los requisitos de ajuste de dosis
• Potasio basal > 5 a 5,5 mmol/l

Consultar con un especialista antes de iniciar el tratamiento

• Cardiomiopatía hipertrófica
• Hiponatremia (Na sérico <135 mmol/l)
• Hipotensión sintomática o asintomática grave (PA sistólica<90mmHg)
• Disfunción renal significativa/enfermedad renovascular, p. ej. creatinina > 150 micromol/L o FGe < 50ml/min o hiperpotasemia (K sérico >5,0mmol/L)
• Enfermedad renovascular (tanto diagnosticada como no diagnosticada y clínicamente silente), por ejemplo, arteriopatía periférica o aterosclerosis generalizada grave.
• Pacientes sometidos a diálisis/tratamientos extracorpóreos o a desensibilización con veneno de avispa o abeja

Inicio y seguimiento

• Comprobar la química sanguínea basal. (por ejemplo, creatinina sérica, urea, potasio, sodio y eGFR) y la presión arterial (PA)
• Suspender los suplementos de potasio/diuréticos ahorradores de potasio (a excepción de los antagonistas de la aldosterona) y revisar la necesidad de fármacos nefrotóxicos concomitantes, p. ej., AINE.
• Revisar la dosis del tratamiento diurético al mínimo necesario para controlar el edema
• Comenzar con la dosis más baja recomendada de IECA y ajustar la dosis como se sugiere a continuación. Intentar alcanzar la dosis objetivo y, en su defecto, la dosis máxima tolerada. Un poco de IECA es mejor que nada de IECA

Ajuste de dosis

• Ramipril y lisinopril son los IECA de elección para la insuficiencia cardiaca, sin embargo algunos pacientes necesitarán una titulación del tratamiento IECA existente.

Notas:

• El NICE aconseja que los IECA (o ARA-II) se inicien bajo supervisión especializada en pacientes con una concentración plasmática de creatinina superior a 150 µmol/L
  
  
• a qué nivel de deterioro de la TFG o de aumento de la concentración de creatinina debe buscarse el consejo de un especialista:
  • se ha recomendado hablar con un especialista si la concentración sérica de creatinina de un paciente aumenta un 30% o cuya TFG estimada disminuye un 20% como consecuencia aparente del uso de IECA/ARA (2).
  • El NICE ha declarado, con respecto al uso de IECA en la ERC
    • suspender los antagonistas del sistema renina-angiotensina si la concentración sérica de potasio aumenta hasta 6,0 mmol/litro o más y se han suspendido otros fármacos conocidos por favorecer la hiperpotasemia
    • tras la introducción o el aumento de la dosis de antagonistas del sistema renina-angiotensina, no modificar la dosis si la disminución del FG con respecto al valor basal previo al tratamiento es inferior al 25% o el aumento de la creatinina sérica con respecto al valor basal es inferior al 30%.
    • si se produce una disminución del FGe o un aumento de la creatinina sérica después de iniciar o aumentar la dosis de antagonistas del sistema renina-angiotensina, pero es inferior al 25% (FGe) o al 30% (creatinina sérica) del valor basal, repetir la prueba en 1-2 semanas. No modificar la dosis de antagonistas del sistema renina-angiotensina si el cambio en la TFGe es inferior al 25% o el cambio en la creatinina sérica es inferior al 30%.

Referencia:

1. NHS - South London Cardiovascular and Stroke Network (consultado el 13 de mayo de 2014). Prescripción de IECA a pacientes con insuficiencia cardiaca por disfunción ventricular izquierda
2. The Renal Association (mayo de 2006).Directrices para la ERC en el Reino Unido
3. NICE (2010). Insuficiencia cardiaca crónica Manejo de la insuficiencia cardiaca crónica en adultos en atención primaria y secundaria.
4. NICE (julio de 2014). Enfermedad renal crónica identificación precoz y manejo de la enfermedad renal crónica en adultos en atención primaria y secundaria.