Anteriormente no se recomendaban las pruebas rutinarias de reversibilidad, a menos que existieran dudas diagnósticas o se pensara que el paciente padecía tanto EPOC como asma (1,2,3).
- El NICE sugiere que las pruebas rutinarias de reversibilidad son ahora innecesarias en pacientes con una historia clínica convincente y una exploración compatible con EPOC, e incluso pueden ser engañosas (2)
- las mediciones repetidas del FEV1 pueden mostrar pequeñas fluctuaciones espontáneas
- los resultados de las pruebas de reversibilidad realizadas en diferentes ocasiones pueden ser incoherentes y no reproducibles
- la confianza excesiva en una única prueba de reversibilidad puede inducir a error, a menos que el cambio en el FEV1 sea superior a 400 ml
- la definición de la magnitud de un cambio significativo es puramente arbitraria
- por lo general, el asma y la EPOC pueden distinguirse sobre la base de la historia clínica y la exploración. En determinadas circunstancias, si persisten las dudas diagnósticas o si se cree que el paciente padece tanto EPOC como asma, deben realizarse pruebas de reversibilidad o mediciones seriadas de la tasa de FEM.
- se sugiere asma si hay
- una respuesta amplia (>400 ml) del FEV1 a los broncodilatadores
- una respuesta amplia (>400 ml) del FEV1 a 30 mg de prednisolona oral al día durante dos semanas
- mediciones seriadas del PEFR que muestren una variabilidad diurna o diaria del 20% o superior.
- El NICE ha sugerido ahora que se mida la espirometría post-broncodilatador para confirmar el diagnóstico de EPOC. El uso de la espirometría posbroncodilatadora se utiliza en la clasificación actualizada de la EPOC (2):
- Evaluación y clasificación de la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo
La gravedad de la obstrucción al flujo aéreo debe evaluarse en función de la reducción del FEV1, como se muestra en la tabla
FEV1/FVC posbroncodilatador | | Gravedad de la obstrucción al flujo aéreo Utilizando la directriz clínica 12 del NICE (2004) | Gravedad de la obstrucción al flujo aéreo Según ATS/ERS 2004 | Gravedad de la obstrucción al flujo aéreo Según GOLD 2008 | Gravedad de la obstrucción al flujo aéreo Utilización de la directriz clínica 101 del NICE (2010) |
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*Debe haber síntomas para diagnosticar EPOC en personas con obstrucción leve del flujo aéreo
**O FEV1 < 50% con insuficiencia respiratoria.
- considerar diagnósticos o investigaciones alternativas en:
- personas mayores sin síntomas típicos de EPOC en las que el cociente FEV1/FVC es < 0,7
- personas más jóvenes con síntomas de EPOC en las que el cociente FEV1/FVC sea >0,7
El FEV1 debe medirse
- antes y 15 minutos después de nebulizar terbutalina (5-10 mg) o salbutamol (2,5-5 mg),
- antes y 30 minutos después de bromuro de ipratropio nebulizado (500 microgramos)
Notas:
- en el Reino Unido, el contrato GMS para médicos de cabecera estipula que, para hacer un diagnóstico de EPOC y excluir el asma, se debe demostrar que el paciente tiene un FEV1 inferior al 70% de la predicción normal, un cociente FEV1/FVC inferior al 70% y una respuesta inferior al 15% a una prueba de reversibilidad (3)
- antes de la prueba de reversibilidad con agonistas beta2, los pacientes deben estar clínicamente estables y deben evitar tomar agonistas beta2 de acción corta durante las 6 horas previas a la prueba; agonistas beta2 de acción prolongada durante las 12 horas previas a la prueba; y anticolinérgicos de acción prolongada y teofilina de liberación sostenida durante las 24 horas previas a la prueba (3)
- el asma y la EPOC coexisten a menudo, pero no existe EPOC clínicamente significativa si el FEV1 y el cociente FEV1/FVC vuelven a la normalidad con el tratamiento farmacológico (1)
- con respecto a las pruebas de reversibilidad (1)
- el umbral del FEV1 se ha aumentado con respecto al recomendado anteriormente en la directriz sobre EPOC de la BTS de 1997, que establecía que un aumento del FEV1 >200 ml y del 15% del valor basal mostraba reversibilidad
- el umbral se aumentó para superar la gran variabilidad en la respuesta del FEV1 que se observa de un día para otro; sin embargo, la búsqueda de cambios tan grandes en el FEV1 puede no identificar a las personas con un doble diagnóstico de asma y EPOC
- tenga en cuenta que las Directrices Británicas sobre el Asma de 2005 elaboradas por el BTS y la Red Escocesa de Directrices Intercolegiales (SIGN) abogan por un aumento de >200 ml en el FEV1 y del 15% del valor basal como uno de los métodos objetivos para diagnosticar el asma; sin embargo, estas directrices no tratan específicamente la diferenciación del asma de la EPOC.
Referencia: