EPOC (diagnóstico de)

• Piense en el diagnóstico de EPOC en pacientes (1,2)
  • mayores de 35 años y
  • fumadores o ex fumadores y
  • presenten alguno de estos síntomas:
    • disnea de esfuerzo
    • tos crónica
    • producción regular de esputo
    • bronquitis invernal frecuente
    • sibilancias
    • y no presentan características clínicas de asma, por ejemplo en el asma (1):
      • suele desarrollar síntomas antes de los 35 años
      • la tos productiva crónica es infrecuente
      • la disnea es variable
      • los despertares nocturnos con disnea y/o sibilancias son frecuentes
      • es frecuente que los síntomas varíen considerablemente de un día para otro o de un día para otro
    • otros factores a considerar incluyen (2):
      • infección recurrente de las vías respiratorias inferiores
      • antecedentes de factores de riesgo
        • factores del huésped - factores genéticos, anomalías congénitas/del desarrollo
        • humo de tabaco
        • humo de la cocina doméstica y de la calefacción
        • polvo, vapores, humos, gases y otras sustancias químicas de origen profesional
      • antecedentes familiares de EPOC y/o factores de la infancia
        • por ejemplo, bajo peso al nacer, infecciones respiratorias infantiles, etc.(1).
          
          
• Cuando piense en un diagnóstico de EPOC, pregunte a la persona si tiene
  • pérdida de peso
  • menor tolerancia al ejercicio
  • se despierta por la noche con disnea
  • hinchazón de tobillos
  • fatiga
  • riesgos laborales
  • dolor torácico
  • hemoptisis
  • estos 2 últimos síntomas son poco frecuentes en la EPOC y plantean la posibilidad de diagnósticos alternativos
    
    
• Uno de los principales síntomas de la EPOC es la disnea
  • debe utilizarse la escala de disnea del Consejo de Investigación Médica (MRC) (véase el enlace) para clasificar la disnea en función del nivel de esfuerzo necesario para provocarla

Si la EPOC parece probable, realizar una espirometría posbroncodilatador para confirmar el diagnóstico (2):

• la presencia de un FEV1/FVC posbroncodilatador < 0,7 confirma la persistencia de la obstrucción al flujo aéreo y, por tanto, el diagnóstico de EPOC en pacientes con antecedentes y síntomas adecuados
  • considerar diagnósticos o investigaciones alternativas en:
    • personas mayores sin síntomas típicos de EPOC en las que el cociente FEV1/FVC es < 0,7
    • personas más jóvenes con síntomas de EPOC en las que el cociente FEV1/FVC sea ≥ 0,7
      
• en la mayoría de los pacientes no es necesario realizar pruebas rutinarias de reversibilidad espirométrica como parte del proceso diagnóstico o para planificar el tratamiento inicial con broncodilatadores o corticosteroides. Puede no ser útil o inducir a error porque:
  • las mediciones repetidas del FEV1 pueden mostrar pequeñas fluctuaciones espontáneas
  • los resultados de una prueba de reversibilidad realizada en diferentes ocasiones pueden ser incoherentes y no reproducibles
  • la confianza excesiva en una sola prueba de reversibilidad puede ser engañosa a menos que el cambio en el FEV1 sea superior a 400 ml
    • puede haber asma si
      • hay una gran respuesta ( > 400 ml) a los broncodilatadores
      • las mediciones seriadas del flujo máximo muestran una variabilidad diurna o diaria significativa
      • hay una respuesta importante ( > 400 ml) a 30 mg diarios de prednisolona durante 2 semanas
  • la definición de la magnitud de un cambio significativo es puramente arbitraria
  • las pruebas de reversibilidad aguda no predicen la respuesta al tratamiento a largo plazo (1,2)

Si la EPOC parece probable, realizar una espirometría posbroncodilatadora para confirmar el diagnóstico (1):

• la identificación de la obstrucción al flujo aéreo en pacientes con EPOC es fundamental para realizar el diagnóstico
  • La obstrucción al flujo aéreo se define como (1):
    • FEV1 < 80% predicho
    • y FEV1/FVC < 0,7
  • si aún tiene dudas sobre el diagnóstico considere los siguientes puntos (1) :
    • no hay EPOC clínicamente significativa si el FEV1 y el cociente FEV1/FVC vuelven a la normalidad con tratamiento farmacológico
    • puede haber asma si
      • hay una gran respuesta ( > 400 ml) a los broncodilatadores
      • las mediciones seriadas del flujo máximo muestran una variabilidad diurna o diaria significativa
      • hay una respuesta importante ( > 400 ml) a 30 mg diarios de prednisolona durante 2 semanas

Notas:

• identificar la enfermedad temprana
  • realizar una espirometría en personas mayores de 35 años, fumadores o ex fumadores, y con tos crónica
  • considerar la espirometría en personas con bronquitis crónica. Una proporción significativa de estas personas desarrollará una limitación del flujo aéreo.
    
    
• NICE sugiere que se mida la espirometría posbroncodilatador para confirmar el diagnóstico de EPOC (2). El uso de la espirometría posbroncodilatadora se utiliza en la clasificación actualizada de la EPOC (2):

La guía GOLD clasifica a los pacientes en función de los síntomas mediante categorías EBA.

La herramienta de evaluación EBA perfeccionada figura en la Figura 2.10 del informe GOLD 2024 (3).

Las categorías se definen teniendo en cuenta dos características específicas:

• el historial de exacerbaciones y
• puntuación de los síntomas (evaluación de la disnea mediante mMRC O evaluación de los síntomas mediante CAT)

La categoría A se define por:

La categoría B se define por:

La categoría E (en la GOLD 2024, los anteriores grupos C y D se fusionaron en un único grupo denominado "E") se define por:

La evaluación combinada de la EPOC permite diferenciar a los pacientes con el mismo FEV1 (definido por los criterios de la GOLD) en función de la sintomatología, por ejemplo

• un sujeto con un FEV1 <30% con un mMRC de 2 y tres exacerbaciones en el último año sería etiquetado como GOLD grado 4, grupo E;
• mientras que un sujeto con un FEV1 <30% con un mMRC de 1 y cero exacerbaciones en el último año sería etiquetado como GOLD grado 4, grupo A.

Referencia:

1. Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) 2019. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en adultos en atención primaria y secundaria.
2. Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) 2024. Estrategia mundial para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.