Pruebas de reversibilidad en la EPOC

Anteriormente, no se recomendaba realizar pruebas de reversibilidad de forma rutinaria, salvo que existieran dudas diagnósticas o se sospechara que el paciente padecía tanto EPOC como asma (1, 2, 3).

• El NICE sugiere que las pruebas de reversibilidad rutinarias ya no son necesarias en pacientes con una historia clínica y una exploración convincentes compatibles con EPOC, y que incluso pueden resultar engañosas (2)
  • las mediciones repetidas del VEF1 pueden mostrar pequeñas fluctuaciones espontáneas
  • los resultados de las pruebas de reversibilidad realizadas en diferentes ocasiones pueden ser inconsistentes y no reproducibles
  • la dependencia excesiva de una única prueba de reversibilidad puede resultar engañosa, a menos que la variación en el VEF1 sea superior a 400 ml
  • la definición de la magnitud de un cambio significativo es puramente arbitraria
  • Por lo general, el asma y la EPOC pueden distinguirse a partir de la historia clínica y la exploración. En determinadas circunstancias, cuando persistan dudas diagnósticas o cuando se sospeche que el paciente padece tanto EPOC como asma, deben realizarse pruebas de reversibilidad o mediciones seriadas de la tasa de PEF
    • Se sospecha asma si se observa
      • una respuesta importante (>400 ml) del VEF1 a los broncodilatadores
      • una respuesta importante (>400 ml) del VEF1 a 30 mg diarios de prednisolona por vía oral durante dos semanas
      • mediciones seriadas de la tasa de PEFR que muestren una variabilidad diurna o de un día a otro del 20 % o superior
• El NICE ha sugerido ahora que se realice una espirometría postbroncodilatadora para confirmar el diagnóstico de EPOC. El uso de la espirometría postbroncodilatadora se incluye en la clasificación actualizada de la EPOC (2):
• Evaluación y clasificación de la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo
  La gravedad de la obstrucción del flujo aéreo debe evaluarse en función de la reducción del FEV1, tal y como se muestra en la tabla

*Para diagnosticar la EPOC en personas con obstrucción leve del flujo aéreo, deben estar presentes los síntomas

**O VEF1 <50 % con insuficiencia respiratoria.

• Considerar diagnósticos o pruebas alternativas en:
  • personas mayores sin síntomas típicos de EPOC en las que la relación FEV1/FVC sea <0,7
  • personas más jóvenes con síntomas de EPOC en las que la relación FEV1/FVC sea >0,7

El FEV1 debe medirse:

• antes y 15 minutos después de la administración por nebulizador de terbutalina (5-10 mg) o salbutamol (2,5-5 mg),
• antes y 30 minutos después de la administración por nebulizador de bromuro de ipratropio (500 microgramos)

Notas:

• en el Reino Unido, el contrato GMS para médicos de cabecera estipula que, para diagnosticar una EPOC y descartar el asma, se debe demostrar que el paciente presenta un FEV1 inferior al 70 % del valor normal previsto, una relación FEV1/FVC inferior al 70 % y una respuesta inferior al 15 % a una prueba de reversibilidad (3)
• antes de la prueba de reversibilidad con agonistas beta-2, los pacientes deben estar clínicamente estables y deben evitar tomar agonistas beta-2 de acción corta durante las 6 horas previas a la prueba; los agonistas beta-2 de acción prolongada durante las 12 horas previas a la prueba; y los anticolinérgicos de acción prolongada y la teofilina de liberación prolongada durante las 24 horas previas a la prueba (3)
• el asma y la EPOC suelen coexistir, pero no se considera que haya una EPOC clínicamente significativa si el VEF1 y la relación VEF1/CVF vuelven a la normalidad con el tratamiento farmacológico (1)
• en lo que respecta a las pruebas de reversibilidad (1)
  • el umbral del FEV1 se ha incrementado con respecto al recomendado anteriormente en la Guía de la BTS sobre EPOC de 1997, que establecía que un aumento del FEV1 >200 ml y del 15 % del valor basal indicaba reversibilidad
    • El umbral se elevó para superar la gran variabilidad en la respuesta del FEV1 que se observa de un día a otro; sin embargo, buscar cambios tan grandes en el FEV1 podría no permitir identificar a las personas con un diagnóstico doble de asma y EPOC
  • Cabe señalar que las Directrices Británicas sobre el Asma de 2005, elaboradas por la BTS y la Red Escocesa de Directrices Interuniversitarias (SIGN), recomiendan un aumento >200 ml en el FEV1 y del 15 % del valor basal como uno de los métodos objetivos para diagnosticar el asma; sin embargo, estas directrices no abordan específicamente la diferenciación entre el asma y la EPOC

Referencias:

• MeReC Briefing 2006; 33:1-8.
• Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) 2019. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en adultos en la atención primaria y secundaria.
• Drug and Therapeutics Bulletin 2005; 43(12):89-91.
• Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) 2024. Estrategia global para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
• Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable: actualización de las guías de práctica clínica del Colegio Americano de Médicos, el Colegio Americano de Médicos del Tórax, la Sociedad Torácica Americana y la Sociedad Respiratoria Europea. Ann Intern Med. 2011;155(3):179-191. doi:10.7326/0003-4819-155-3-201108020-00008.