Tratamiento del dolor neuropático

Las medidas no faracológicas incluyen

• asesoramiento e información
• TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea)
• PENS (estimulación nerviosa eléctrica percutánea)
  • La TENS es una opción terapéutica no invasiva, generalmente utilizada para aliviar el dolor, que utiliza la estimulación eléctrica de los nervios periféricos mediante electrodos colocados en la superficie de la piel a intensidades conocidas y bien toleradas.
  • la PENS, por su parte, utiliza electrodos en forma de aguja, similares a los utilizados en acupuntura, de 1 a 4 cm de longitud, situados en los tejidos blandos o los músculos en los dermatomas correspondientes a esa patología local
• acupuntura

Las principales intervenciones farmacológicas para el tratamiento del dolor neuropático son:

• analgésicos no opiodes y AINE
• antidepresivos tricíclicos
• antiepilépticos
• capsaicina
• analgésicos opiáceos
• inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN), por ejemplo duloxetina, venlafaxina
• antagonistas de los receptores NMDA como la ketamina

La guía NICE sugiere

• para todos los dolores neuropáticos (excepto la neuralgia del trigémino)
  • a elección entre amitriptilina, duloxetina, gabapentina o pregabalina como tratamiento inicial del dolor neuropático (excepto la neuralgia del trigémino) (1).
    • en directrices anteriores se dan algunos consejos sobre la titulación (2)
      • para la amitriptilina
        • empezar con 10 mg al día, con un ajuste gradual al alza hasta una dosis eficaz o la dosis máxima tolerada por el paciente de no más de 75 mg al día (podrían considerarse dosis más altas en consulta con un servicio especializado en dolor)
      • para la pregabalina
        • empezar con 150 mg al día (divididos en dos dosis; una dosis inicial más baja puede ser adecuada para algunas personas), con un ajuste ascendente hasta una dosis efectiva o la dosis máxima tolerada por la persona de no más de 600 mg al día (divididos en dos dosis)
          
          
  • si el tratamiento inicial no es eficaz o no se tolera, ofrecer uno de los 3 fármacos restantes, y considerar la posibilidad de volver a cambiar si el segundo y el tercer fármacos probados tampoco son eficaces o no se toleran
    
    
  • el tramadol sólo debe considerarse si se necesita un tratamiento de rescate agudo (sólo a corto plazo)
    • de orientaciones anteriores (2)
      • para el tramadol como monoterapia, empezar con 50 a 100 mg con una frecuencia no superior a cada 4 horas, con ajuste ascendente si es necesario hasta una dosis eficaz o la dosis máxima tolerada por la persona de no más de 400 mg al día. Si se utiliza tramadol como terapia combinada, puede ser necesario un ajuste más conservador.
        
        
  • debe considerarse la crema de capsaicina en personas con dolor neuropático localizado que deseen evitar, o no puedan tolerar, los tratamientos orales
    
    

Notas:

• al retirar o cambiar el tratamiento, disminuya el régimen de retirada para tener en cuenta la dosis y cualquier síntoma de interrupción (1)
• Consejo de la MHRA sobre el valproato: En abril de 2018, añadimos advertencias de que el valproato no debe usarse en el embarazo, y solo debe usarse en niñas y mujeres cuando no haya alternativa y exista un plan de prevención del embarazo. Esto se debe al riesgo de malformaciones y anomalías en el desarrollo del bebé (1)
  
  
• debido al riesgo de abuso y dependencia, la pregabalina y la gabapentina están controladas por la Ley sobre el uso indebido de drogas de 1971 (Misuse of Drugs Act 1971) como sustancias de clase C y clasificadas por el Reglamento sobre el uso indebido de drogas de 2001 (Misuse of Drugs Regulations 2001) como anexo 3 (a partir del 1 de abril de 2019) (1)
  
  
• un metaanálisis reveló que, en pacientes con dolor neuropático, no hay diferencias estadísticamente significativas en las tasas de respuesta clínica entre los antidepresivos tricíclicos, los anticonvulsivos y los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) (3)
  • una revisión concluyó que ".... Dado que las pruebas que apoyan el uso de tratamientos para el dolor neuropático son en general limitadas, el tratamiento debe adaptarse a las circunstancias de cada persona, teniendo en cuenta las contraindicaciones, comorbilidades, etc. Es difícil predecir cómo responderá una persona y puede ser necesario probar varios fármacos para obtener un alivio óptimo del dolor y minimizar los efectos adversos. Sin embargo, los antidepresivos tricíclicos son un buen tratamiento de primera elección para el dolor neuropático y es probable que sean más rentables que los IRSN o los anticonvulsivantes..." (3)

Referencia:

• 1. NICE (julio de 2019). Dolor neuropático (adultos) - tratamiento farmacológico (entornos no especializados).
• 2 NICE (marzo de 2010). Dolor neuropático (adultos) - manejo farmacológico (entornos no especializados).
• 3. Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías Sanitarias. Anticonvulsivos, inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina y antidepresivos tricíclicos en el tratamiento del dolor neuropático: A meta-analysis and economic evaluation. Informe tecnológico 116. Diciembre de 2008
• 3. MeReC Mensual nº 12 Marzo 2009.