Tratamiento médico del parkinsonismo

Las directrices del NICE sugieren (1)

Tratamiento de primera línea (1)

• debe ofrecerse levodopa a las personas en las primeras fases de la enfermedad de Parkinson cuyos síntomas motores repercutan en su calidad de vida
• a las personas en las primeras fases de la enfermedad de Parkinson cuyos síntomas motores no afecten a su calidad de vida
  • considerar la posibilidad de elegir entre agonistas dopaminérgicos, levodopa o inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B)
  • no ofrecer agonistas dopaminérgicos derivados del cornezuelo de centeno como tratamiento de primera línea para la enfermedad de Parkinson

Tratamiento coadyuvante de los síntomas motores

• si una persona con enfermedad de Parkinson ha desarrollado discinesia y/o fluctuaciones motoras, incluyendo la "desaparición" de los medicamentos, busque el consejo de un profesional sanitario con experiencia especializada en la enfermedad de Parkinson antes de modificar la terapia
• debe ofrecerse una elección de agonistas dopaminérgicos, inhibidores de la MAO-B o inhibidores de la catecol-O-metil transferasa (COMT) como complemento de la levodopa a las personas con enfermedad de Parkinson que hayan desarrollado discinesia o fluctuaciones motoras a pesar de un tratamiento óptimo con levodopa, tras discutir
  • las circunstancias clínicas individuales de la persona, por ejemplo, sus síntomas de enfermedad de Parkinson, comorbilidades y riesgos de la polifarmacia
  • las circunstancias individuales del estilo de vida de la persona, sus preferencias, necesidades y objetivos
  • beneficios y perjuicios potenciales de las diferentes clases de fármacos

• en la mayoría de los casos, un agonista dopaminérgico no derivado del cornezuelo de centeno, debido a la monitorización que se necesita con los agonistas dopaminérgicos derivados del cornezuelo de centeno
  • un agonista dopaminérgico derivado del cornezuelo de centeno sólo debe elegirse como complemento de la levodopa en pacientes con enfermedad de Parkinson:
    • que hayan desarrollado discinesia o fluctuaciones motoras a pesar de una terapia óptima con levodopa y
    • cuyos síntomas no se controlan adecuadamente con un agonista dopaminérgico no derivado de la ergotamina.
• debe considerarse la amantadina si la discinesia no se controla adecuadamente modificando el tratamiento existente

A continuación se enumeran los fármacos más utilizados en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson:

• L-dopa:
  • La levodopa puede utilizarse como tratamiento sintomático para las personas con EP temprana (1).
  • tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes
    • ofrecer levodopa a las personas en las primeras fases de la enfermedad de Parkinson cuyos síntomas motores repercuten en su calidad de vida (1)
  • suele combinarse con un inhibidor de la dopa descarboxilasa periférica
  • los preparados de liberación lenta pueden reducir los efectos secundarios
  • la dosis de levodopa debe mantenerse lo más baja posible para mantener una buena función, a fin de reducir el desarrollo de complicaciones motoras
    para reducir la aparición de complicaciones motoras (1)
  • se ha autorizado un nuevo preparado del fármaco para el tratamiento de las complicaciones motoras graves: un gel de levedopa (Duodopa) que se utiliza en infusión continua directamente en el yeyuno (2)
    
    
• Agonistas de los receptores dopaminérgicos (D2):
  • Los agonistas dopaminérgicos pueden utilizarse como tratamiento sintomático en personas con EP temprana (1)
  • se consideran un posible tratamiento de primera línea (1)
  • en la enfermedad avanzada, se utilizan junto con L-dopa para controlar las fluctuaciones en la respuesta y la dosis necesaria de levadopa (2)
  • Se ha planteado la hipótesis de que la introducción de agonistas dopaminérgicos en las primeras fases de la enfermedad, antes de la L-dopa
    • es útil para controlar los síntomas motores (aunque menos eficaz que la levadopa)
    • se asocia a menos complicaciones motoras en comparación con la levadopa (2)
  • existen 2 grupos
    • relacionados con el cornezuelo de centeno - bromocriptina, cabergolina, lisurida y pergolida
    • no relacionados con el cornezuelo de centeno: ropinirol, pramipexol y rotigotina (2)
  • los fármacos no relacionados con el cornezuelo de centeno se utilizan como tratamiento de primera línea debido al riesgo asociado de trastornos inflamatorios fibróticos y serosos graves observados con los preparados relacionados con el cornezuelo de centeno (2).
  • si se utiliza un agonista dopaminérgico derivado del cornezuelo de centeno, el paciente debe someterse a un mínimo de pruebas de función renal, velocidad de sedimentación globular (VSG) y radiografía de tórax antes de iniciar el tratamiento, y posteriormente una vez al año (1)
  • el ropinirol XL (una vez al día) puede utilizarse tanto en la fase inicial como en la avanzada de la enfermedad (2)
    
    
• inhibidores de la MAOB (monamina oxidasa tipo B), por ejemplo selegilina, rasagilina:
  • Los inhibidores pueden utilizarse como tratamiento sintomático en personas con EP temprana (1).
  • el uso de esta clase de fármacos es controvertido
  • pueden utilizarse en el Parkinson avanzado para reducir las fluctuaciones motoras (2)
  • se considera una posible terapia de primera línea (1)
    
    
    
• Inhibición de la COMT: por ejemplo, entacapona, tolcapona:
  • tratamiento de segunda línea
  • se utiliza como complemento de la L-dopa (aumenta la semivida del fármaco)
    
    
• agentes anticolinérgicos:
  • se utilizan ocasionalmente, especialmente cuando predomina el temblor
  • pueden utilizarse como tratamiento sintomático, normalmente en personas jóvenes con EP temprana y temblor grave
  • no deben ser fármacos de primera elección debido a su eficacia limitada y a la propensión a causar efectos secundarios neuropsiquiátricos
    
    
• amantadina:
  • la tasa de respuesta es baja y se produce tolerancia
  • puede utilizarse como tratamiento para personas con EP temprana, pero no debe ser un fármaco de primera elección
• betabloqueantes
  • pueden utilizarse en el tratamiento sintomático de personas seleccionadas con temblor postural en EP, pero no deben ser fármacos de primera elección (1)
    
    
• apomorfina
  • un potente agonista de la dopamina
  • útil en pacientes con complicaciones motoras graves para reducir los periodos "off" y la discinesia
  • actualmente se utilizan dos enfoques terapéuticos
    • en pacientes con menos de seis periodos "off" al día: inyecciones subcutáneas intermitentes de rescate
    • en pacientes con episodios más frecuentes - infusión continua (2)

Referencia:

1. NICE (julio de 2017). Enfermedad de Parkinson en adultos
2. Turnbull C, Fitzsimmons P. Avances en el tratamiento de los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson. J R Coll Physicians Edinb 2009; 39:29-31
3. Boletín MeReC 1999;10 (10): 37-40.
4. Grupo de Investigación de la Enfermedad de Parkinson del Reino Unido. Comparison of therapeutic effects and mortality data of levodopa and levodopa commbined with selegiline in patients with early, mild Parkinson's disease. BMJ 1995; 311: 1602-7.