Tratamiento médico del parkinsonismo

Las directrices del NICE sugieren (1)

Tratamiento de primera línea (1)

• se debe ofrecer levodopa a las personas en las primeras fases de la enfermedad de Parkinson cuyos síntomas motores afecten a su calidad de vida
• en el caso de las personas en las primeras fases de la enfermedad de Parkinson cuyos síntomas motores no afectan a su calidad de vida
  • se debe considerar la posibilidad de utilizar agonistas de la dopamina, levodopa o inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B)
  • no se deben ofrecer agonistas de la dopamina derivados del cornezuelo del trigo como tratamiento de primera línea para la enfermedad de Parkinson

Tratamiento adyuvante de los síntomas motores

• Si una persona con enfermedad de Parkinson ha desarrollado discinesia y/o fluctuaciones motoras, incluido el «desgaste» del efecto de los medicamentos, consulte a un profesional sanitario con experiencia especializada en la enfermedad de Parkinson antes de modificar el tratamiento
• Se debe ofrecer una selección de agonistas de la dopamina, inhibidores de la MAO-B o inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT) como complemento de la levodopa a las personas con enfermedad de Parkinson que hayan desarrollado discinesia o fluctuaciones motoras a pesar de un tratamiento óptimo con levodopa, tras analizar:
  • las circunstancias clínicas individuales de la persona, por ejemplo, sus síntomas de la enfermedad de Parkinson, las comorbilidades y los riesgos derivados de la polifarmacia
  • las circunstancias individuales de estilo de vida, las preferencias, las necesidades y los objetivos de la persona
  • los posibles beneficios y riesgos de las diferentes clases de fármacos

• en la mayoría de los casos, un agonista de la dopamina no derivado del cornezuelo del centeno en la mayoría de los casos, debido a la monitorización necesaria con los agonistas de la dopamina derivados del cornezuelo del centeno
  • un agonista de la dopamina derivado del cornezuelo solo debe elegirse como complemento de la levodopa para personas con enfermedad de Parkinson:
    • que hayan desarrollado discinesia o fluctuaciones motoras a pesar de un tratamiento óptimo con levodopa y
    • cuyos síntomas no se controlan adecuadamente con un agonista de la dopamina no derivado del cornezuelo
• se debe considerar la amantadina si la discinesia no se controla adecuadamente modificando el tratamiento actual

A continuación se enumeran los fármacos más utilizados en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson:

• L-dopa:
  • la levodopa puede utilizarse como tratamiento sintomático para las personas con EP en fase inicial (1)
  • tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes
    • Ofrecer levodopa a las personas en las primeras fases de la enfermedad de Parkinson cuyos síntomas motores afecten a su calidad de vida (1)
  • suele combinarse con un inhibidor de la dopa descarboxilasa periférica
  • los preparados de liberación lenta pueden reducir los efectos secundarios
  • la dosis de levodopa debe mantenerse lo más baja posible para conservar una buena función
    con el fin de reducir la aparición de complicaciones motoras (1)
  • Se ha autorizado una nueva formulación del fármaco para el tratamiento de las complicaciones motoras graves: un gel de levodopa (Duodopa) que se administra mediante infusión continua directamente en el yeyuno (2)
    
    
• Agonistas de los receptores de dopamina (D2):
  • Los agonistas de la dopamina pueden utilizarse como tratamiento sintomático para personas con EP en fase inicial (1)
  • Se consideran un posible tratamiento de primera línea (1)
  • En la enfermedad avanzada, se utilizan junto con la L-dopa para controlar las fluctuaciones en la respuesta y la dosis necesaria de levodopa (2)
  • pueden utilizarse como monoterapia en la fase inicial de la enfermedad; se ha planteado la hipótesis de que la introducción de agonistas de la dopamina en las primeras etapas de la enfermedad, antes de la L-dopa
    • resulta útil para controlar los síntomas motores (aunque es menos eficaz que la levodopa)
    • se asocia a un menor número de complicaciones motoras en comparación con la levodopa (2)
  • hay dos grupos
    • relacionados con el cornezuelo: bromocriptina, cabergolina, lisurida y pergolida
    • no derivados del cornezuelo: ropinirol, pramipexol y rotigotina (2)
  • Los fármacos no derivados del cornezuelo se utilizan como tratamiento de primera línea debido al riesgo asociado de trastornos fibróticos graves e inflamatorios de la serosa que se observan con los preparados derivados del cornezuelo (2).
  • Si se utiliza un agonista de la dopamina derivado del cornezuelo, se deben realizar al paciente, como mínimo, pruebas de función renal, la velocidad de sedimentación globular (VSG) y una radiografía de tórax antes de iniciar el tratamiento, y posteriormente una vez al año (1)
  • El ropinirol XL (una vez al día) puede utilizarse tanto en la fase temprana como en la avanzada de la enfermedad (2)
    
    
• Inhibidores de la MAOB (monoaminooxidasa tipo B), p. ej., selegilina, rasagilina:
  • los inhibidores pueden utilizarse como tratamiento sintomático para personas con EP en fase temprana (1)
  • el uso de esta clase de fármacos es controvertido
  • pueden utilizarse en la enfermedad de Parkinson avanzada para reducir las fluctuaciones motoras (2)
  • Se consideran una posible terapia de primera línea (1)
    
    
    
• Inhibición de la COMT: p. ej., entacapona, tolcapona:
  • tratamiento de segunda línea
  • Se utiliza como complemento de la L-dopa (aumenta la vida media del fármaco)
    
    
• Agentes anticolinérgicos:
  • se utilizan ocasionalmente, especialmente cuando predomina el temblor
  • pueden utilizarse como tratamiento sintomático, normalmente en personas jóvenes con EP en fase inicial y temblor grave
  • no deben ser fármacos de primera elección debido a su eficacia limitada y a la propensión a provocar efectos secundarios neuropsiquiátricos
    
    
• amantadina:
  • la tasa de respuesta es baja y se produce tolerancia
  • puede utilizarse como tratamiento para personas con EP en fase inicial, pero no debe ser un fármaco de primera elección
• betabloqueantes
  • pueden utilizarse en el tratamiento sintomático de determinados pacientes con temblor postural en la EP, pero no deben ser fármacos de primera elección (1)
    
    
• apomorfina
  • un potente agonista de la dopamina
  • útil en pacientes con complicaciones motoras graves para reducir los períodos de «off» y la discinesia
  • Actualmente se utilizan dos enfoques terapéuticos
    • En pacientes con menos de seis períodos «off» al día: inyecciones de rescate subcutáneas intermitentes
    • en pacientes con episodios más frecuentes: infusión continua (2)

Referencia:

1. NICE (julio de 2017). La enfermedad de Parkinson en adultos
2. Turnbull C, Fitzsimmons P. Avances en el tratamiento de los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson. J R Coll Physicians Edinb 2009; 39:29-31
3. Boletín MeReC 1999;10 (10): 37-40.
4. Grupo de Investigación sobre la Enfermedad de Parkinson del Reino Unido. Comparación de los efectos terapéuticos y los datos de mortalidad de la levodopa y la levodopa combinada con selegilina en pacientes con enfermedad de Parkinson leve en fase inicial. BMJ 1995; 311: 1602-7.