La obesidad como factor causal de la diabetes de tipo 2
Un amplio estudio longitudinal prospectivo ha demostrado que el aumento de peso se asocia a un mayor riesgo de diabetes mellitus de tipo II (1).
En el estudio se realizó un seguimiento de 114.281 mujeres enfermeras de EE.UU..
Un aumento de peso de entre 5 y 7,9 kg durante el estudio se asoció a un riesgo aproximadamente dos veces mayor de padecer diabetes de tipo II. Un aumento de peso de 8-10,9 kg triplicaba el riesgo.
Con respecto al Reino Unido (2):
- la probabilidad y la gravedad de la diabetes de tipo 2 están estrechamente relacionadas con el índice de masa corporal (IMC)
- el riesgo de diabetes es siete veces mayor en las personas obesas que en las que tienen un peso saludable, y el riesgo se triplica en las personas con sobrepeso
- actualmente, el 90% de los adultos con diabetes de tipo 2 tienen sobrepeso o son obesos
- las personas de raza negra, asiáticas y de otros grupos étnicos minoritarios corren un riesgo equivalente de padecer diabetes de tipo 2 con niveles de IMC más bajos que la población blanca europea
- el 62% de los adultos tenían sobrepeso o eran obesos en Inglaterra en 2012
- El 6% de las personas de 17 años o más tenían diabetes diagnosticada en Inglaterra en 2013
Tratamiento quirúrgico de la obesidad en pacientes con diabetes
- la cirugía bariátrica ha demostrado inducir la remisión de la diabetes o reducir la necesidad de medicación con resultados duraderos a largo plazo en pacientes con obesidad mórbida (3,4,5,6).
Pruebas de la eficacia de la cirugía bariátrica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2)
- un metaanálisis comparado con el tratamiento no quirúrgico de la obesidad, la cirugía bariátrica conlleva una mayor pérdida de peso corporal y mayores tasas de remisión de la diabetes tipo 2 y del síndrome metabólico
- incluyó 11 estudios con 796 individuos (rango del índice de masa corporal medio al inicio del estudio: 30-52)
- los individuos asignados a cirugía bariátrica perdieron más peso corporal (diferencia media -26 kg [intervalo de confianza del 95%: -31 a -21]) en comparación con el tratamiento no quirúrgico, presentaron una tasa de remisión de la diabetes tipo 2 más elevada (riesgo relativo 22,1 [3,2 a 154,3] en un análisis completo de casos; 5,3 [1,8 a 15.8) en un análisis conservador en el que se asumió la remisión de la diabetes en todos los individuos no tratados quirúrgicamente con datos perdidos) y síndrome metabólico (riesgo relativo 2,4 (1,6 a 3,6) en un análisis completo de casos; 1,5 (0,9 a 2,3) en un análisis conservador), mayores mejoras en la calidad de vida y reducciones en el uso de medicamentos (sin datos agrupados)
- las concentraciones plasmáticas de triglicéridos disminuyeron más (diferencia de medias -0,7 mmol/L (-1,0 a -0,4) y las concentraciones de colesterol de lipoproteínas de alta densidad aumentaron más (diferencia de medias 0,21 mmol/L (0,1 a 0,3))
- los cambios en la presión arterial y en las concentraciones de colesterol total o de lipoproteínas de baja densidad no fueron significativamente diferentes
- no se notificaron acontecimientos cardiovasculares ni muertes tras la cirugía bariátrica
- los acontecimientos adversos más frecuentes tras la cirugía bariátrica fueron la anemia ferropénica (15% de las personas sometidas a cirugía bariátrica malabsortiva) y las reoperaciones (8%)
- se evaluó una cohorte de 217 pacientes con DMT2 sometidos a cirugía bariátrica entre 2004 y 2007 y con un seguimiento de al menos 5 años. La remisión completa se definió como una hemoglobina glicosilada (A1C) inferior al 6% y una glucemia en ayunas (GSA) inferior a 100 mg/dl sin medicación para la diabetes (4).
- demostró que el 24% de todos los pacientes y el 31% de los pacientes con bypass gástrico alcanzaron la remisión completa a largo plazo con una A1C inferior al 6,0% y que el 27% de los pacientes con bypass gástrico mantuvieron ese nivel de control glucémico sin medicación de forma continuada durante más de 5 años.
- como se ha visto en otros estudios, este estudio demostró que el RYGB (bypass gástrico de Roux en Y) tenía una tasa más alta de remisión de la diabetes a largo plazo que los procedimientos restrictivos
- un seguimiento de 3 años de una cohorte de 256 de 316 pacientes aleatorizados reveló que la cirugía metabólica/bariátrica es más eficaz que la intervención médica/de estilo de vida en la remisión de la diabetes de tipo 2 (HbA1c <=6,5% durante 3 meses sin tratamiento hipoglucemiante habitual en el 37,5% frente al 2,6%, p<0,001)(5)
Principios de la cirugía metabólica:
- el descubrimiento de que la homeostasis de la glucosa puede conseguirse con un mecanismo independiente de la pérdida de peso inmediatamente después de la cirugía bariátrica (6,7), especialmente el bypass gástrico, ha dado lugar al paradigma de la cirugía metabólica
- Se cree que los mecanismos de la cirugía metabólica gastrointestinal dependen de los drásticos cambios enterohormonales que se producen tras la reorganización fisioanatómica del tracto gastrointestinal. Sin embargo, los datos han demostrado que la pérdida de peso sigue siendo la piedra angular de la remisión de la diabetes
- teniendo en cuenta los mecanismos independientes de la pérdida de peso para la mejora de la diabetes, la cirugía metabólica gastrointestinal se realiza actualmente en pacientes con obesidad leve o incluso con sobrepeso (IMC < 35 kg/m2), centrándose en la diabetes más que en la obesidad (7)
Según NICE (8):
- para los diabéticos de tipo 2 de reciente aparición
- ofrecer una evaluación acelerada para la cirugía bariátrica a las personas con un IMC de 35 o más que tengan diabetes de tipo 2 de aparición reciente, siempre que también estén recibiendo o vayan a recibir una evaluación en un servicio de nivel 3 (o equivalente).
- considerar una evaluación de cirugía bariátrica para personas con un IMC de 30-34,9 que padezcan diabetes de tipo 2 de inicio reciente, siempre que también estén recibiendo o vayan a recibir una evaluación en un servicio de nivel 3 (o equivalente)
- considerar una evaluación de cirugía bariátrica para personas de origen familiar asiático con diabetes tipo 2 de inicio reciente y un IMC inferior al de otras poblaciones, siempre que también estén recibiendo o vayan a recibir una evaluación en un servicio de nivel 3 (o equivalente)
- la cirugía bariátrica es una opción de tratamiento para las personas con obesidad per se si se cumplen todos los criterios siguientes
- tienen un IMC de 40 kg/m2 o más, o entre 35 kg/m2 y 40 kg/m2 y otras enfermedades importantes (por ejemplo, diabetes de tipo 2 o hipertensión arterial) que podrían mejorar si adelgazaran
- se han probado todas las medidas no quirúrgicas apropiadas, pero la persona no ha conseguido o mantenido una pérdida de peso adecuada y clínicamente beneficiosa
- la persona ha estado recibiendo o recibirá tratamiento intensivo en un servicio de nivel 3
- la persona es generalmente apta para la anestesia y la cirugía
- la persona se compromete a la necesidad de un seguimiento a largo plazo.
Referencia:
- Colditz, GA, Willett, WC, et al. (1995). Weight gain as a risk factor for clinical diabetes mellitus in women. Ann. Intern. Med. 122: 481-6
- PHE (2014).Obesidad en adultos y diabetes tipo 2.
- Gloy VL, Briel M, Bhatt DL, Kashyap SR, Schauer PR, Mingrone G, et al. Cirugía bariátrica versus tratamiento no quirúrgico para la obesidad: una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorios. BMJ 2013;347:934
- Brethauer SA et al. ¿Se puede curar quirúrgicamente la diabetes? Efectos metabólicos a largo plazo de la cirugía bariátrica en pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2. Ann Surg. 2013 Oct;258(4):628-36; discusión 636-7.
- Kirwan JP et al. Remisión de la diabetes en la Alianza de ensayos aleatorizados de medicina versus cirugía metabólica en la diabetes tipo 2 (ARMMS-T2D). Diabetes Care 2022; dc212441. https://doi.org/10.2337/dc21-2441
- Arterburn DE, Courcoulas AP. Cirugía bariátrica para la obesidad y las condiciones metabólicas en adultos.BMJ. 2014 Aug 27;349
- Pok EH, Lee WJP.Cirugía metabólica gastrointestinal para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. World J Gastroenterol. 2014 Oct 21;20(39):14315-14328.
- NICE (noviembre 2014).Obesidad: identificación, evaluación y tratamiento del sobrepeso y la obesidad en niños, jóvenes y adultos.