Diabetes tipo 1 y embarazo

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A continuación se presenta un resumen de las orientaciones del NICE relativas al tratamiento de la diabetes durante el embarazo (1):

• rangos objetivo de glucosa en sangre durante el embarazo
  • deben acordarse objetivos individualizados para el autocontrol de la glucemia con las mujeres con diabetes durante el embarazo, teniendo en cuenta el riesgo de hipoglucemia
  • aconsejar a las mujeres embarazadas con cualquier forma de diabetes que mantengan su glucosa plasmática capilar por debajo de los siguientes niveles objetivo, si éstos son alcanzables sin provocar una hipoglucemia problemática:
    • en ayunas: 5,3 mmol/litro y
      
      
    • 1 hora después de las comidas: 7,8 mmol/litro o 2 horas después de las comidas: 6,4 mmol/litro
      
      
    • si se administra insulina o glibenclamida, aconsejar a las mujeres que mantengan su nivel de glucosa plasmática capilar por encima de 4 mmol/litro.
      
      
• controlar la glucemia y las cetonas durante el embarazo
  • aconsejar a las mujeres embarazadas con diabetes tipo 1 que midan diariamente sus niveles de glucosa en ayunas, antes de las comidas, una hora después de las comidas y antes de acostarse durante el embarazo
  • considerar la monitorización continua de la glucosa en mujeres embarazadas en tratamiento con insulina:
    • que tengan hipoglucemia grave problemática (con o sin alteración de la conciencia de hipoglucemia) o
    • que tengan niveles inestables de glucosa en sangre (para minimizar la variabilidad) o
    • para obtener información sobre la variabilidad de los niveles de glucosa en sangre
  • kuebas de glucemia y cetoacidosis diabética
    • ofrecer a las mujeres embarazadas con diabetes tipo 1 tiras reactivas de cetona en sangre y un medidor, y aconsejarles que comprueben si tienen cetonaemia y que pidan consejo médico urgente si se ponen hiperglucémicas o se encuentran mal
    • realizar pruebas urgentes de cetonemia si una mujer embarazada con cualquier tipo de diabetes presenta hiperglucemia o se encuentra mal, para descartar una cetoacidosis diabética
      
      
• tratamiento de la diabetes durante el embarazo
  • se debe aconsejar a las mujeres diabéticas que tomen ácido fólico (5 mg/día) hasta las 12 semanas de gestación para reducir el riesgo de tener un bebé con un defecto del tubo neural
  • los profesionales sanitarios deben ser conscientes de que los análogos de insulina de acción rápida (aspart y lispro) tienen ventajas sobre la insulina humana soluble durante el embarazo y deben considerar su uso
  • las mujeres con diabetes tratada con insulina deben ser advertidas de los riesgos de hipoglucemia y de desconocimiento de la hipoglucemia durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre
  • utilizar insulina isofánica (también conocida como insulina NPH) como primera opción de insulina de acción prolongada durante el embarazo. Considerar la posibilidad de continuar el tratamiento con análogos de insulina de acción prolongada (insulina detemir o insulina glargina) en mujeres con diabetes que hayan establecido un buen control de la glucemia antes del embarazo.
  • durante el embarazo, las mujeres con diabetes tratada con insulina deben recibir una solución concentrada de glucosa y las mujeres con diabetes tipo 1 también deben recibir glucagón; las mujeres y sus parejas u otros familiares deben ser instruidos en su uso
  • durante el embarazo, a las mujeres con diabetes tratada con insulina se les debe ofrecer una infusión subcutánea continua de insulina (CSII o terapia con bomba de insulina) si no se obtiene un control glucémico adecuado mediante múltiples inyecciones diarias de insulina sin hipoglucemia incapacitante significativa
  • durante el embarazo, las mujeres con diabetes de tipo 1 que presenten malestar deben ser sometidas urgentemente a un diagnóstico de cetoacidosis diabética
    • las mujeres en las que se sospeche una cetoacidosis diabética deben ser ingresadas inmediatamente para recibir cuidados críticos de nivel 2
      
      
• monitorización de la HbA1c
  • Se deben medir los niveles de HbA1c en todas las mujeres embarazadas con diabetes preexistente en la cita para determinar el nivel de riesgo para el embarazo.
  • considerar la medición de los niveles de HbA1c en el segundo y tercer trimestre del embarazo en mujeres con diabetes preexistente para evaluar el nivel de riesgo para el embarazo
  • el nivel de riesgo para el embarazo de las mujeres con diabetes preexistente aumenta con un nivel de HbA1c superior a 48 mmol/mol (6,5%)
    
    
• evaluación de la retina durante el embarazo
  • Ofrezca a las mujeres embarazadas con diabetes preexistente una evaluación de la retina mediante imagen digital con midriasis utilizando tropicamida tras su primera consulta prenatal (a menos que se hayan sometido a una evaluación de la retina en los últimos 3 meses), y de nuevo a las 28 semanas. Si hay retinopatía diabética en el momento de la reserva, realizar una evaluación retiniana adicional a las 16-20 semanas.
  • si no se ha realizado una evaluación de la retina en los 12 meses anteriores, debe ofrecerse lo antes posible tras el primer contacto en el embarazo en mujeres con diabetes preexistente
  • la retinopatía diabética no debe considerarse una contraindicación para la optimización rápida del control glucémico en mujeres que presentan una HbA1c elevada al inicio del embarazo
  • las mujeres con retinopatía diabética preproliferativa diagnosticada durante el embarazo deben someterse a un seguimiento oftalmológico durante al menos 6 meses tras el nacimiento del bebé
  • la retinopatía diabética no debe considerarse una contraindicación para el parto vaginal
    
    
• evaluación renal durante el embarazo
  • si no se ha realizado una evaluación renal en los 3 meses anteriores en mujeres con diabetes preexistente, organícela en el primer contacto del embarazo. Si la creatinina sérica es anormal (120 micromol/litro o más), la relación albúmina:creatinina urinaria es superior a 30 mg/mmol o la excreción total de proteínas supera los 2 g/día, se debe considerar la derivación a un nefrólogo (no se debe utilizar el eGFR durante el embarazo). Debe considerarse la tromboprofilaxis en mujeres con proteinuria superior a 5 g/día (macroalbuminuria).
    
    
• cribado de malformaciones congénitas
  • a las mujeres con diabetes se les debe ofrecer un examen prenatal de la vista de cuatro cámaras del corazón fetal y los tractos de salida a las 20 semanas
    
    
• monitorización del crecimiento y el bienestar fetales
  • a las mujeres embarazadas con diabetes se les debe ofrecer un control ecográfico del crecimiento fetal y del volumen de líquido amniótico cada 4 semanas desde la semana 28 hasta la 36
  • no se recomienda la monitorización rutinaria del bienestar fetal (mediante métodos como el registro Doppler de la arteria umbilical fetal, el registro de la frecuencia cardiaca fetal y las pruebas de perfil biofísico) antes de las 38 semanas en mujeres embarazadas con diabetes, a menos que exista riesgo de restricción del crecimiento fetal
  • las mujeres con diabetes y riesgo de restricción del crecimiento intrauterino (enfermedad macrovascular y/o nefropatía) requerirán un enfoque individualizado del seguimiento del crecimiento y el bienestar fetales
    
    
• momento y modo del parto
  • aconsejar a las mujeres embarazadas con diabetes tipo 1 o tipo 2 y sin otras complicaciones que tengan un parto electivo por inducción del parto, o por cesárea electiva si está indicado, entre las 37+0 semanas y las 38+6 semanas de embarazo
  • considerar el parto electivo antes de las 37+0 semanas para mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 si existen complicaciones metabólicas o cualquier otra complicación materna o fetal
  • la diabetes no debe considerarse en sí misma una contraindicación para intentar un parto vaginal tras una cesárea previa
  • las mujeres embarazadas con diabetes que tengan un feto macrosómico diagnosticado por ecografía deben ser informadas de los riesgos y beneficios del parto vaginal, la inducción del parto y la cesárea

Referencias:

• (1) NICE (febrero de 2015). Diabetes en el embarazo Gestión de la diabetes y sus complicaciones desde antes de la concepción hasta el periodo posnatal.