El síndrome nefrótico es un trastorno renal caracterizado por grandes pérdidas urinarias de proteínas. Es la presentación clínica final tanto de la patología renal primaria como de las patologías sistémicas que afectan al riñón.
El síndrome nefrótico se define por:
- combinación de proteinuria abundante (relación proteínas: creatinina superior a 200 mg/mmol)
- hipoalbuminemia (menos de 25 g/L)
- y edema generalizado
- especialmente edema periorbitario
Esta tríada suele ir acompañada de hiperlipidemia.
Aunque la definición parece clara, hay una serie de puntos que merece la pena considerar:
- con la edad, los pacientes son más vulnerables a la proteinuria grave y a la hipoalbuminemia
- el nivel de hipoalbuminemia a partir del cual se desarrolla el edema varía entre individuos y con la edad
- otras medidas de la función renal, como la urea y la creatinina, suelen ser normales
- puede desarrollarse insuficiencia renal
- aunque durante mucho tiempo se pensó que el síndrome nefrótico se debía a la pérdida de proteínas, con el resultado de una albúmina baja y una presión oncótica plasmática baja, los pacientes pueden tener un volumen plasmático normal o aumentado (esto sugeriría que no existe una relación simple entre la retención de sal y la concentración de renina en muchos pacientes (1))
Con respecto al síndrome nefrótico (SN) en niños:
- aproximadamente el 80% de los casos de SN infantil presentan enfermedad con cambios mínimos (ECM)
- el SN es la enfermedad glomerular más frecuente en la infancia, con una edad media de presentación de 4 años
- epidemiología (3):
- incidencia de 2 a 7/100.000 niños, con una prevalencia de 16/100.000
- marcadas diferencias en la incidencia del síndrome nefrótico en función de la etnia, con proporciones que oscilan entre 1,15 y 16,9/100.000 niños, siendo la incidencia más alta en los niños del sur de Asia
- la mayoría de los niños presentan una ECM en la que los cambios en la microscopía óptica son menores o inexistentes y responden a los corticosteroides
- la variante histológica observada y la respuesta al tratamiento inmunosupresor varían según el origen étnico
- el síndrome nefrótico sensible a esteroides (SSNS) es menos común en niños africanos y afroamericanos, y en Sudáfrica sólo el 7,2% de 236 niños africanos tenían SSNS en comparación con el 62% de 286 niños indios
- el síndrome nefrótico infantil se clasifica en síndrome nefrótico sensible a los esteroides (SNSE), síndrome nefrótico resistente a los esteroides (SNRS), síndrome nefrótico congénito e infantil (0 a 12 meses) y síndrome nefrótico secundario a otras enfermedades, como la nefritis de Henoch Schonlein, el lupus eritematoso sistémico y la nefropatía por hepatitis B.
- más frecuente en varones que en mujeres (relación 3:2)
- más del 90% de los casos de ECM responden al tratamiento con esteroides, pero el 70% de ellos presentan un curso recidivante
- la respuesta a los esteroides es el factor determinante más importante en el pronóstico a largo plazo de la SN
- afecciones como la glomeruloesclerosis segmentaria focal (GSF) y la glomeruloesclerosis mesangiocapilar (GNCM) representan el 20% restante de los casos de síndrome nefrótico
- tienden a presentarse en niños mayores y la mayoría no responden al tratamiento con esteroides orales por sí solos
- se asume que la ECM y la GEFS son inmunomediadas; existe controversia sobre si forman parte de un espectro o son trastornos separados
- los niveles séricos de IgG son bajos y los de IgM suelen ser elevados
- no se realiza una biopsia renal rutinaria en el momento de la presentación
- esto se debe a que la mayoría de los niños tienen MCD y es probable que respondan a los corticosteroides
- rasgos atípicos en un niño:
- edad inferior a 12 meses o superior a 12 años
- hipertensión persistente o deterioro de la función renal
- hematuria macroscópica
- C3 plasmático bajo
- hepatitis B o C positiva
- la mayoría de los niños con síndrome nefrótico primario responden al tratamiento con corticosteroides en cuatro semanas
- no es beneficioso prolongar el tratamiento con prednisona más allá de dos o tres meses en el primer episodio de SSNS (3)
- en los niños que no responden a los corticosteroides, se realiza una biopsia renal para determinar la patología
- el rituximab es un agente adicional valioso para el tratamiento de niños con síndrome nefrótico dependiente de esteroides (4)
Con respecto al SN en adultos (5):
- La ECM representa sólo entre el 10 y el 25 por ciento de los casos de síndrome nefrótico en adultos
- los pacientes mayores de 16 años suelen ser tratados tras una biopsia renal que muestra ECM
- el tratamiento inicial es con esteroides
- los adultos tienden a responder más lentamente, y más del 25 por ciento de los pacientes que responden tardan de tres a cuatro meses o más en alcanzar la remisión completa
- aproximadamente entre el 50 y el 75 por ciento de los adultos que responden a los glucocorticoides sufren una recaída, y entre el 10 y el 25 por ciento sufren recaídas frecuentes
- entre el 25 y el 30 por ciento presenta dependencia de los esteroides
- los adultos con MCD son edematosos y a menudo hipertensos
- el tratamiento de primera línea es una dieta sin sal y diuréticos para eliminar líquidos
- si sigue siendo necesario un tratamiento antihipertensivo, el uso de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueante de los receptores de angiotensina II (BRA) parece una opción razonable para reducir la presión arterial, y puede tener el beneficio añadido de reducir la excreción urinaria de proteínas
- no existen ensayos aleatorizados que orienten sobre el tratamiento óptimo de la recidiva
- los posibles agentes de segunda línea incluyen ciclosporina y ciclofosfamida
- la ciclosporina combinada con dosis bajas de prednisolona puede utilizarse para lograr la recaída
- una revisión (65 estudios, n=3807) halló pruebas más sólidas de que el tratamiento inmunosupresor (TIS) es probablemente superior al no TIS a la hora de inducir la remisión y reducir la progresión a la enfermedad renal terminal (6)
Referencia:
- (1) Lancet (1995); 346 (8969):148-52.
- (2) Dolon MN, Gill D. Tratamiento del síndrome nefrótico. Pediatría y Salud Infantil 2002:369-374.
- (3) Hahn D, Samuel SM, Willis NS, Craig JC, Hodson EM. Tratamiento con corticosteroides para el síndrome nefrótico en niños (Revisión Cochrane traducida). Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2020, número 8. Art. No.: CD001533. DOI: 10.1002/14651858.CD001533.pub6.
- (4) Larkins NG, Liu ID, Willis NS, Craig JC, Hodson EM. Medicamentos inmunosupresores no corticosteroides para el síndrome nefrótico sensible a esteroides en niños (Revisión Cochrane traducida). Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2020, número 4. Art. No.: CD002290. DOI: 10.1002/14651858.CD002290.pub5.
- (5) UptoDate - Tratamiento de la enfermedad de cambios mínimos en adultos (septiembre 2012)
- (6) von Groote TC, Williams G, Au EH, Chen Y, Mathew AT, Hodson EM, Tunnicliffe DJ. Tratamiento inmunosupresor para la nefropatía membranosa primaria en adultos con síndrome nefrótico (Revision Cochrane traducida). Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2021, número 11. Art. No.: CD004293. DOI: 10.1002/14651858.CD004293.pub4.