Tres escenarios se presentan comúnmente en la práctica clínica:
- tras tratamientos prolongados - en los que está indicada la retirada gradual del tratamiento
- después de tratamientos de corta duración - en los que puede estar indicada la retirada brusca
- interrupción a corto plazo para una intervención quirúrgica
Principios generales:
- en general, los pacientes que toman cualquier dosis de esteroides durante menos de 2 semanas no son propensos a desarrollar supresión del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HPAA) y pueden interrumpir el tratamiento de forma brusca sin disminución gradual (2)
- una posible excepción es el paciente que recibe frecuentes dosis "cortas" de corticoides, por ejemplo en el asma
- no reducir los glucocorticoides si el tratamiento es <2 semanas. El riesgo de supresión del eje HPAA en estos casos es bajo, y los glucocorticoides pueden suspenderse bruscamente (3).
- si el tratamiento se prolonga más de 2 semanas, aumenta el riesgo de supresión del eje HPAA
- siempre que sea posible, utilizar la dosis eficaz más baja de glucocorticoides durante el periodo de tiempo más corto (2)
- siempre que sea posible, favorecer una dosis diaria cuando se utilicen glucocorticoides de acción intermedia y prolongada (p. ej., prednisona, prednisolona, dexametasona) (2)
- tener en cuenta que la guía BNF establece (4):
- para todos los corticosteroides (sistémicos) en adultos:
- "..la magnitud y la velocidad de la reducción de la dosis en la retirada de corticosteroides debe determinarse caso por caso, teniendo en cuenta la enfermedad subyacente que se está tratando y los factores individuales del paciente, como la probabilidad de recaída y la duración del tratamiento con corticosteroides. Gradualmente La retirada gradual de los corticosteroides sistémicos debe considerarse en aquellas personas cuya enfermedad tiene pocas probabilidades de recaer y tienen: Los corticosteroides sistémicos pueden suspenderse bruscamente en aquellos cuya enfermedad tiene pocas probabilidades de recaer y que hayan recibido tratamiento durante 3 semanas o menos y que no estén incluidos en los grupos de pacientes descritos anteriormente. Durante la retirada de los corticosteroides, la dosis puede reducirse rápidamente hasta dosis fisiológicas (equivalentes a 7,5 mg diarios de prednisolona) y luego reducirse más lentamente. Puede ser necesaria una evaluación de la enfermedad durante la retirada para garantizar que no se produzcan recaídas..."
- ha recibido más de 40 mg diarios de prednisolona (o equivalente) durante más de 1 semana;
- ha recibido dosis repetidas por la noche
- ha recibido tratamiento durante más de 3 semanas
- ha recibido recientemente tratamientos repetidos (especialmente si se han tomado durante más de 3 semanas);
- haber tomado un tratamiento de corta duración en el plazo de 1 año desde la interrupción del tratamiento de larga duración;
- otras posibles causas de supresión suprarrenal.
- la guía BNF difiere de otras guías (2,3) al afirmar que el tratamiento con esteroides sistémicos durante un máximo de 3 semanas es seguro para la retirada brusca de esteroides, mientras que las otras referencias sugieren que si el tratamiento es superior a 2 semanas, aumenta el riesgo de supresión del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HPAA).
Si el tratamiento ha sido crónico, busque el consejo de un experto.
Con respecto a la retirada del tratamiento crónico con esteroides:
El objetivo es reducir rápidamente la dosis terapéutica a un nivel fisiológico (equivalente a 7,5 mg/día de prednisolona), por ejemplo, reduciendo 2,5 mg cada 3-4 días durante unas semanas, y luego proceder a una retirada más lenta para permitir que el HPAA se recupere.
- tras la reducción inicial a niveles fisiológicos, las dosis deben reducirse en 1mg/d de prednisolona o equivalente cada 2-4 semanas, dependiendo del estado general del paciente, hasta que se interrumpa la medicación
- como alternativa, tras la reducción inicial a 5-7,5 mg de prednisolona, el clínico puede cambiar al paciente a HC 20 mg/día y reducir 2,5 mg/día cada semana hasta alcanzar la dosis de 10 mg/día
- después de 2-3 meses con la misma dosis, se debe evaluar la función HPAA mediante una prueba de corticotropina (ACTH-Synachten) o mediante una prueba de tolerancia a la insulina (ITT) (2)
- una respuesta positiva a estas pruebas indica una función adecuada del eje y los GC pueden retirarse con seguridad
- si el eje no se ha recuperado completamente, debe continuarse el tratamiento y reevaluarse la función del eje
- independientemente de la pauta de reducción utilizada, si aparece síndrome de abstinencia de GC, sintomatología de insuficiencia suprarrenal o exacerbación de la enfermedad subyacente, la dosis que se esté administrando en ese momento debe elevarse o mantenerse durante más tiempo
- en ausencia de pruebas de recuperación completa de la HPAA en pacientes que hayan sido tratados con GC durante períodos prolongados (2)
- se recomienda una suplementación equivalente a 100-150mg de HC durante situaciones de estrés grave como cirugía mayor, fracturas, infecciones sistémicas graves, quemaduras importantes, etc.
Téngase en cuenta que estas recomendaciones de tratamiento sólo deben utilizarse como guía debido a la considerable variabilidad entre individuos.
Referencia:
- Problemas actuales en farmacovigilancia (1998), 24, 7.
- Nicolaides NC, Pavlaki AN, Maria Alexandra MA, et al. Terapia con glucocorticoides y supresión suprarrenal. [Actualizado 2018 Oct 19]. En: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editores. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-.
- Prete A, Bancos I. Glucocorticoid induced adrenal insufficiency. BMJ. 2021 Jul 12;374:n1380.
- NICE. British National Formulary (BNF) (consultado el 4/10/23)