Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad

En pacientes sin tratamiento previo con DMARD, independientemente de la adición de glucocorticoides, debe utilizarse monoterapia con DMARD convencionales o terapia combinada de DMARD convencionales.

Los reumatólogos deben administrar metotrexato (MTX) o una terapia combinada de MTX con otros DMARD sintéticos convencionales.

Entre los DMARD, el MTX se considera el fármaco de referencia y, salvo contraindicación, debe formar parte de la primera estrategia de tratamiento en pacientes con riesgo de enfermedad persistente (2).

• en caso de contraindicación del MTX (o intolerancia precoz), debe considerarse la sulfasalazina o la leflunomida como parte de la (primera) estrategia de tratamiento (1)

La azatioprina, la ciclofosfamida y la ciclosporina también tienen actividad modificadora de la enfermedad. Sin embargo, suelen reservarse para las personas que no responden a otros FAME, debido al riesgo de efectos adversos graves.

Existen pruebas de la eficacia de la minociclina en la AR. Sin embargo, la minociclina no está autorizada para el tratamiento de la AR en el Reino Unido y no se utiliza de forma rutinaria.

La leflunomida es un FAME más reciente, que parece ser tan eficaz como el metotrexato o la sulfasalazina para mejorar la inflamación y la función. Sin embargo, sus efectos a largo plazo no están claros.
Directrices del NICE sobre la introducción y retirada de los FAME (3):

• para adultos con AR activa recién diagnosticada
  • ofrecer tratamiento de primera línea con monoterapia con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad convencionales (FAMEc) mediante metotrexato oral, leflunomida o sulfasalazina lo antes posible e idealmente en los 3 meses siguientes al inicio de los síntomas persistentes.
  • considerar la hidroxicloroquina como tratamiento de primera línea como alternativa al metotrexato oral, la leflunomida o la sulfasalazina para la enfermedad leve o palindrómica.
  • Aumentar la dosis según tolerancia.
• considerar el tratamiento puente a corto plazo con glucocorticoides (orales, intramusculares o intraarticulares) al iniciar un nuevo FAMEc.
• Respuesta inadecuada a los DMARD convencionales, considerar los DMARD biológicos (3).

En pacientes con respuesta insuficiente al MTX y/u otras estrategias con DMARD convencionales, con o sin glucocorticoides, deben iniciarse DMARD biológicos (inhibidores del TNF, abatacept o tocilizumab y, en determinadas circunstancias, rituximab) junto con MTX (1).

Nota:

• existen pruebas de que el tratamiento muy precoz con infliximab además de metotrexato en la artritis reumatoide precoz de mal pronóstico reduce la evidencia de sinovitis y daño en las imágenes de resonancia magnética, con un beneficio sostenido tras la retirada del infliximab (1)

Referencia:

1. Smolen JS et al. Recomendaciones EULAR para el manejo de la artritis reumatoide con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos y biológicos: actualización 2013. Ann Rheum Dis. 2014;73(3):492-509.
2. Combe B et al. Actualización de 2016 de las recomendaciones EULAR para el manejo de la artritis temprana. Ann Rheum Dis. 2017;76(6):948-959.
3. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2018. Artritis reumatoide en adultos: manejo.