Préparations topiques dans le psoriasis (comprend un résumé des recommandations du NICE)

Un schéma simple pour le traitement topique initial du psoriasis en plaques chronique peut être décrit comme suit :

• 1. Mesures générales :
  • utilisation d'un substitut de savon, par exemple une crème aqueuse, et d'un additif pour le bain, par exemple l'émollient Polytar ou le Balneum au goudron, et application d'une crème hydratante après le bain
    
    
• 2. Traitement topique du psoriasis affectant le tronc et les membres (2)
  
  
  • traitement initial
    • un corticostéroïde puissant appliqué une fois par jour et de la vitamine D (calcitriol) ou un analogue de la vitamine D (calcipitriol, tacalcitol) appliqués une fois par jour doivent être proposés (appliqués séparément, l'un le matin et l'autre le soir) jusqu'à 4 semaines comme traitement initial pour les adultes atteints de psoriasis du tronc ou des membres
      • par exemple valérate de bétaméthasone 0,025 % en pommade une fois par jour plus calcipotriol en pommade une fois par jour (appliqués séparément, l'un le matin et l'autre le soir)
        
        
  • si l'application uniquotidienne d'un corticostéroïde puissant et l'application uniquotidienne de vitamine D ou d'un analogue de la vitamine D n'entraînent pas la disparition, la quasi-élimination ou un contrôle satisfaisant du psoriasis du tronc ou des membres chez l'adulte après un maximum de 8 semaines, proposer la vitamine D (calcitriol) ou un analogue de la vitamine D (calcipitriol, tacalcitol) en application biquotidienne.
    
    
  • si l'application biquotidienne de vitamine D ou d'un analogue de la vitamine D n'entraîne pas la disparition, la quasi-élimination ou un contrôle satisfaisant du psoriasis du tronc ou des membres chez l'adulte après 8 à 12 semaines, proposer soit
    • un corticostéroïde puissant appliqué deux fois par jour pendant un maximum de 4 semaines, ou
    • une préparation à base de goudron de houille appliquée une ou deux fois par jour
    • isi un corticostéroïde puissant appliqué deux fois par jour ou une préparation à base de goudron de houille ne peuvent être utilisés ou si une préparation appliquée une fois par jour améliorerait l'observance du traitement chez l'adulte, proposer un produit combiné contenant du calcipotriol monohydraté et du dipropionate de bétaméthasone (p. ex. pommade dovobet) appliqué une fois par jour pendant une période maximale de 4 semaines
      
      
  • one préférer le traitement par des corticostéroïdes très puissants que chez les adultes atteints de psoriasis du tronc ou des membres :
    • en milieu spécialisé et sous surveillance attentive
    • lorsque les autres stratégies de traitement topique ont échoué
    • pour une période maximale de 4 semaines
      
      
  • le dithranol à contact court doit être envisagé en cas de psoriasis résistant au traitement du tronc ou des membres et soit :
    • fournir un soutien éducatif pour l'auto-utilisation ou
    • s'assurer que le traitement est administré dans un environnement spécialisé
      
      
  • pour les enfants et les jeunes atteints de psoriasis du tronc ou des membres, il faut envisager l'un ou l'autre des traitements suivants
    • le calcipotriol appliqué une fois par jour (uniquement pour les personnes âgées de plus de 6 ans) ou
    • un corticostéroïde puissant appliqué une fois par jour (uniquement pour les personnes âgées de plus d'un an).
• 3. Traitement topique du psoriasis affectant le cuir chevelu (2)
  
  • un corticostéroïde puissant appliqué une fois par jour doit être proposé pendant 4 semaines au maximum comme traitement initial pour les personnes atteintes de psoriasis du cuir chevelu
    • par exemple application de betnovate sur le cuir chevelu appliqué une fois par jour pendant 4 semaines maximum
      
    • si le traitement par un corticostéroïde puissant n'entraîne pas une disparition, une quasi-élimination ou un contrôle satisfaisant du psoriasis du cuir chevelu après 4 semaines, il faut envisager :
      • une formulation différente du corticostéroïde puissant (par exemple, un shampooing ou une mousse) et/ou
      • des agents topiques pour éliminer les squames adhérentes (par exemple, des agents contenant de l'acide salicylique, des émollients et des huiles) avant l'application du corticostéroïde puissant.
        • par exemple pommade de coco, acide salicylique à 5 % dans une pommade émulsifiante.
          
          
  • si la réponse au traitement du psoriasis du cuir chevelu par un corticostéroïde puissant reste insatisfaisante après une nouvelle offre de traitement de 4 semaines :
    • un produit combiné contenant du calcipotriol monohydraté et du dipropionate de bétaméthasone appliqué une fois par jour (par ex. xamiol scalp gel) pendant un maximum de 4 semaines ou
    • de la vitamine D ou un analogue de la vitamine D appliqué une fois par jour (uniquement chez les personnes qui ne peuvent pas utiliser de stéroïdes et qui souffrent d'un psoriasis du cuir chevelu léger à modéré) (par ex. application de calcipotriol sur le cuir chevelu)
      
      
  • si un traitement continu avec un produit combiné contenant du calcipotriol monohydraté et du dipropionate de bétaméthasone appliqué une fois par jour ou de la vitamine D ou un analogue de la vitamine D appliqué une fois par jour pendant un maximum de 8 semaines ne permet pas d'obtenir une disparition, une quasi-élimination ou un contrôle satisfaisant du psoriasis du cuir chevelu, proposer
    • un corticostéroïde très puissant appliqué jusqu'à deux fois par jour pendant 2 semaines pour les adultes uniquement ou
    • appliquer du goudron de houille une ou deux fois par jour ou
    • adresser le patient à un spécialiste pour obtenir un soutien supplémentaire en ce qui concerne les applications topiques et/ou des conseils sur d'autres options thérapeutiques.
      
      
  • la vitamine D topique ou un analogue de la vitamine D seul ne doit être envisagé pour le traitement du psoriasis du cuir chevelu que chez les personnes qui :
    • ne tolèrent pas ou ne peuvent pas utiliser de corticostéroïdes topiques à cet endroit ou
    • présentent un psoriasis du cuir chevelu léger à modéré
      
      
  • ne proposent pas de shampooings à base de goudron de houille pour le traitement du psoriasis sévère du cuir chevelu.
• 4. Traitement topique du psoriasis affectant le visage, les plis et les organes génitaux (2)
  • proposer un corticostéroïde léger ou modéré de courte durée appliqué une ou deux fois par jour (pendant un maximum de deux semaines) aux personnes atteintes de psoriasis du visage, des muscles de flexion ou des organes génitaux, par exemple une pommade à 1 % d'hydrocortisone appliquée une ou deux fois par jour.
    • les corticostéroïdes ne doivent être utilisés que pour le traitement à court terme du psoriasis affectant ces zones (1 à 2 semaines par mois)
    • pour les adultes atteints de psoriasis du visage, des plis ou des organes génitaux, si la réponse aux corticostéroïdes de puissance modérée à court terme n'est pas satisfaisante, ou s'ils ont besoin d'un traitement continu pour maintenir le contrôle et s'il existe un risque sérieux d'effets secondaires locaux induits par les corticostéroïdes, proposer un inhibiteur de la calcineurine appliqué deux fois par jour pendant une durée maximale de 4 semaines. Les inhibiteurs de la calcineurine doivent être initiés par des professionnels de santé spécialisés dans le traitement du psoriasis.
    • ne pas utiliser de corticostéroïdes puissants ou très puissants sur le visage, les plis ou les organes génitaux.

Remarques :

• viser une pause de 4 semaines entre les traitements par corticostéroïdes puissants ou très puissants
  • envisager des traitements topiques qui ne sont pas à base de stéroïdes (tels que la vitamine D ou les analogues de la vitamine D ou le goudron de houille) si nécessaire pour maintenir le contrôle de la maladie psoriasique pendant cette période.
• lorsqu'un corticostéroïde est proposé pour un traitement topique, choisir la puissance et la formulation en fonction des besoins du patient
  • ne pas utiliser de corticostéroïdes très puissants en continu sur un site quelconque pendant plus de 4 semaines
  • ne pas utiliser de corticostéroïdes puissants en continu sur un site quelconque pendant plus de 8 semaines
  • ne pas utiliser de corticostéroïdes très puissants chez les enfants et les adolescents
    
    
• fixer un rendez-vous d'examen 4 semaines après le début d'un nouveau traitement topique chez l'adulte et 2 semaines après le début d'un nouveau traitement topique chez l'enfant, pour
  • évaluer la tolérance, la toxicité et la réponse initiale au traitement
  • renforcer l'importance de l'adhésion au traitement, le cas échéant
  • renforcer l'importance d'une pause de 4 semaines entre les traitements par corticostéroïdes puissants/très puissants.

Référence :

• 1. . NICE (septembre 2017). Psoriasis - l'évaluation et la prise en charge du psoriasis.