Approches générales du traitement (1)
Le régime de traitement est déterminé par le schéma clinique précis du psoriasis d'un individu.
En règle générale, tout traitement doit s'accompagner d'une réassurance et d'une explication sur la nature non contagieuse et bénigne de l'affection. Le large éventail de traitements doit être souligné, ainsi que le fait que l'affection dure généralement toute la vie.
- le traitement de première intention décrit les traitements topiques traditionnels (tels que les corticostéroïdes, la vitamine D et les analogues de la vitamine D, le dithranol et les préparations à base de goudron)
- le traitement de deuxième intention comprend les photothérapies (lumière ultraviolette B à bande large ou étroite et psoralène plus lumière UVA [PUVA]) et les agents non biologiques systémiques tels que la ciclosporine, le méthotrexate et l'acitrétine.
- le traitement de troisième intention fait référence aux thérapies biologiques systémiques telles que les antagonistes du facteur de nécrose tumorale adalimumab, etanercept et infliximab, et l'anticorps monoclonal ustekinumab qui cible l'interleukine 12 (IL-12) et l'IL-2.
Un schéma simple pour le traitement topique initial du psoriasis en plaques chronique peut être décrit comme suit (1,2) :
- 1. Mesures générales :
- utilisation d'un substitut de savon, par exemple une crème aqueuse, et d'un additif pour le bain, par exemple l'émollient Polytar ou le Balneum au goudron, et application d'une crème hydratante après le bain.
- 2. Traitement topique du psoriasis affectant le tronc et les membres (1,3,4)
- traitement initial
- un corticostéroïde puissant appliqué une fois par jour et de la vitamine D (calcitriol) ou un analogue de la vitamine D (calcipitriol, tacalcitol) appliqués une fois par jour doivent être proposés (appliqués séparément, l'un le matin et l'autre le soir) jusqu'à 4 semaines comme traitement initial pour les adultes atteints de psoriasis du tronc ou des membres
- par exemple valérate de bétaméthasone 0,025 % en pommade une fois par jour plus calcipotriol en pommade une fois par jour (appliqués séparément, l'un le matin et l'autre le soir)
- si l'application uniquotidienne d'un corticostéroïde puissant et l'application uniquotidienne de vitamine D ou d'un analogue de la vitamine D n'entraînent pas la disparition, la quasi-élimination ou un contrôle satisfaisant du psoriasis du tronc ou des membres chez l'adulte après un maximum de 8 semaines, proposer la vitamine D (calcitriol) ou un analogue de la vitamine D (calcipitriol, tacalcitol) en application biquotidienne.
- si l'application biquotidienne de vitamine D ou d'un analogue de la vitamine D n'entraîne pas la disparition, la quasi-élimination ou un contrôle satisfaisant du psoriasis du tronc ou des membres chez l'adulte après 8 à 12 semaines, proposer soit
- un corticostéroïde puissant appliqué deux fois par jour pendant un maximum de 4 semaines, ou
- une préparation à base de goudron de houille appliquée une ou deux fois par jour
- isi un corticostéroïde puissant biquotidien ou une préparation à base de goudron de houille ne peuvent pas être utilisés ou si une préparation uniquotidienne améliorerait l'observance chez les adultes, proposer un produit combiné contenant du calcipotriol monohydraté et du dipropionate de bétaméthasone (p. ex. pommade dovobet) appliqué une fois par jour pendant 4 semaines au maximum.
- proposer un traitement par corticostéroïdes très puissants uniquement aux adultes atteints de psoriasis du tronc ou des membres :
- en milieu spécialisé et sous surveillance attentive
- lorsque les autres stratégies de traitement topique ont échoué
- pendant une période maximale de 4 semaines
- le dithranol à contact court doit être envisagé en cas de psoriasis résistant au traitement du tronc ou des membres et soit :
- fournir un soutien éducatif pour l'auto-utilisation ou
- s'assurer que le traitement est administré dans un environnement spécialisé
- pour les enfants et les jeunes atteints de psoriasis du tronc ou des membres, il faut envisager l'un ou l'autre des traitements suivants
- le calcipotriol appliqué une fois par jour (uniquement pour les personnes âgées de plus de 6 ans) ou
- un corticostéroïde puissant appliqué une fois par jour (uniquement pour les personnes âgées de plus d'un an).
- 3. Traitement topique du psoriasis du cuir chevelu (1,3,4)
- un corticostéroïde puissant appliqué une fois par jour doit être proposé pendant 4 semaines au maximum comme traitement initial pour les personnes atteintes de psoriasis du cuir chevelu
- par exemple application de betnovate sur le cuir chevelu appliqué une fois par jour pendant 4 semaines maximum
- si le traitement par un corticostéroïde puissant n'entraîne pas une disparition, une quasi-élimination ou un contrôle satisfaisant du psoriasis du cuir chevelu après 4 semaines, il faut envisager :
- une formulation différente du corticostéroïde puissant (par exemple, un shampooing ou une mousse) et/ou
- des agents topiques pour éliminer les squames adhérentes (par exemple, des agents contenant de l'acide salicylique, des émollients et des huiles) avant l'application du corticostéroïde puissant.
- par exemple pommade de coco, acide salicylique à 5 % dans une pommade émulsifiante.
- si la réponse au traitement du psoriasis du cuir chevelu par un corticostéroïde puissant reste insatisfaisante après 4 semaines supplémentaires de traitement :
- un produit combiné contenant du calcipotriol monohydraté et du dipropionate de bétaméthasone appliqué une fois par jour (par ex. xamiol scalp gel) pendant un maximum de 4 semaines ou
- de la vitamine D ou un analogue de la vitamine D appliqué une fois par jour (uniquement chez les personnes qui ne peuvent pas utiliser de stéroïdes et qui souffrent d'un psoriasis du cuir chevelu léger à modéré) (par ex. application de calcipotriol sur le cuir chevelu)
- si un traitement continu avec un produit combiné contenant du calcipotriol monohydraté et du dipropionate de bétaméthasone appliqué une fois par jour ou de la vitamine D ou un analogue de la vitamine D appliqué une fois par jour pendant un maximum de 8 semaines n'entraîne pas la disparition, la quasi-élimination ou un contrôle satisfaisant du psoriasis du cuir chevelu, proposer
- un corticostéroïde très puissant appliqué jusqu'à deux fois par jour pendant 2 semaines pour les adultes uniquement ou
- appliquer du goudron de houille une ou deux fois par jour ou
- adresser le patient à un spécialiste pour obtenir un soutien supplémentaire en ce qui concerne les applications topiques et/ou des conseils sur d'autres options thérapeutiques.
- la vitamine D topique ou un analogue de la vitamine D seul ne doit être envisagé pour le traitement du psoriasis du cuir chevelu que chez les personnes qui :
- ne tolèrent pas ou ne peuvent pas utiliser de corticostéroïdes topiques à cet endroit ou
- présentent un psoriasis du cuir chevelu léger à modéré
- ne proposent pas de shampooings à base de goudron de houille pour le traitement du psoriasis sévère du cuir chevelu.
- 4. Traitement topique du psoriasis affectant le visage, les plis et les organes génitaux (1,3,4)
- proposer un corticostéroïde léger ou modéré de courte durée appliqué une ou deux fois par jour (pendant un maximum de deux semaines) aux personnes souffrant de psoriasis du visage, des plis ou des organes génitaux, par exemple une pommade à l'hydrocortisone à 1 % appliquée une ou deux fois par jour.
- les corticostéroïdes ne doivent être utilisés que pour le traitement à court terme du psoriasis affectant ces zones (1 à 2 semaines par mois)
- pour les adultes atteints de psoriasis du visage, des plis ou des organes génitaux, si la réponse aux corticostéroïdes de puissance modérée à court terme n'est pas satisfaisante, ou s'ils ont besoin d'un traitement continu pour maintenir le contrôle et s'il existe un risque sérieux d'effets secondaires locaux induits par les corticostéroïdes, proposer un inhibiteur de la calcineurine appliqué deux fois par jour pendant une durée maximale de 4 semaines. Les inhibiteurs de la calcineurine doivent être initiés par des professionnels de santé spécialisés dans le traitement du psoriasis.
- ne pas utiliser de corticostéroïdes puissants ou très puissants sur le visage, les plis ou les organes génitaux.
Les patients atteints d'une maladie étendue et nécessitant un traitement systémique seront normalement supervisés par un dermatologue consultant, en raison de la toxicité potentielle de ces médicaments. Le dermatologue sera également impliqué dans le traitement des cas difficiles où le site ou l'absence de réponse de l'éruption sont des facteurs importants.
Photothérapie :
- la thérapie conventionnelle par UVB à large bande et une thérapie plus récente par UVB à bande étroite sont efficaces contre le psoriasis en gouttes ou en plaques résistant à la thérapie topique
- la photochimiothérapie (PUVA) utilisant des psoralènes oraux ou topiques est une méthode de traitement efficace et largement utilisée (1) (2) avec des taux de guérison de 50 à 75 % avec les UVB à bande étroite et jusqu'à 85 % avec la PUVA. (5)
Traitement systémique :
- méthotrexate - utilisé chez les patients atteints de psoriasis pustuleux aigu et généralisé, d'érythrodermie psoriasique, d'arthrite psoriasique et de psoriasis en plaques chronique étendu.
- le méthotrexate est l'agent systémique de premier choix pour les personnes atteintes de psoriasis qui remplissent les critères d'un traitement systémique (1, 2)
- rétinoïdes oraux (acitrétine)
- la ciclosporine
- l'hydroxycarbamide (anciennement connu sous le nom d'hydroxyurée) - utilisé dans les cas où les autres agents de deuxième intention ont échoué ou sont contre-indiqués
- estérase de l'acide fumarique - plus chère (1)
- les indications du traitement systémique sont les suivantes :
- l'échec d'un essai adéquat de traitement topique
- hospitalisations répétées pour un traitement topique
- psoriasis en plaques chronique étendu chez les personnes âgées ou infirmes
- psoriasis pustuleux ou érythrodermique généralisé
- arthropathie psoriasique sévère (1,2)
Interventions biologiques :
Les produits biologiques ont transformé la prise en charge du psoriasis, en éliminant la maladie grave généralisée et en améliorant l'arthrite psoriasique. Ils ciblent des étapes particulières des processus immunologiques qui sont la clé de l'activité du psoriasis.
Tous les produits biologiques sont efficaces pour améliorer le psoriasis (90 % ou 90 % d'amélioration du PASI par rapport à la valeur de référence) (6).
Tous les produits biologiques sont administrés sous forme d'injections sous-cutanées (les patients se les administrent eux-mêmes), à l'exception de l'infliximab, qui est administré par perfusion intraveineuse.
Il existe 3 groupes principaux : (1)
- Les inhibiteurs du TNF-alpha
Il s'agit de l'adalimumab, de l'étanercept, de l'infliximab et du certolizumab.
En cas de nécessité clinique, le certolizumab peut être utilisé pendant la grossesse.
- Inhibiteurs de l'interleukine 12/23
Ils comprennent l'ustekinumab, le guselkumab, le risankizumab et le tildrakizumab.
- Inhibiteurs de l'interleukine-17
Ils comprennent le sécukinumab, l'ixekizumab et le brodalumab.
En 2015, le NICE a approuvé le sécukinumab pour le traitement des adultes atteints de psoriasis en plaques sévère n'ayant pas répondu aux traitements systémiques tels que la ciclosporine, le méthotrexate et la PUVA, ou lorsque ces traitements sont contre-indiqués.
Le NICE a maintenant étendu cette recommandation aux enfants de 6 à 17 ans atteints de psoriasis sévère en cas de contre-indication, d'intolérance ou d'échec d'un traitement, y compris la ciclosporine, le méthotrexate et la photothérapie. (1)
Le dépistage de la tuberculose (par exemple, test cutané à la tuberculine, dosage de la libération de l'interféron-gamma, questions sur les antécédents d'exposition et de voyage, et radiographie pulmonaire) est recommandé avant l'instauration d'un traitement biologique. Le dépistage avant l'instauration du traitement comprend également un test de dépistage du VIH et de l'hépatite B/C. (7)
- Les traitements biologiques sont indiqués lorsque les critères suivants sont tous deux remplis (1) :
- la maladie est sévère, définie par un indice de sévérité de la surface du psoriasis (PASI) de 10 ou plus et un indice de qualité de vie en dermatologie (DLQI) de plus de 10
- le psoriasis n'a pas répondu aux traitements systémiques standard, notamment la ciclosporine, le méthotrexate et la PUVA (psoralène et rayons ultraviolets de grande longueur d'onde) ; ou la personne ne tolère pas ces traitements ou présente une contre-indication à ceux-ci.
Un dermatologue consultant doit commencer et surveiller les méthodes de traitement biologique. Les patients doivent répondre aux critères d'éligibilité actuellement recommandés (1, 2).
Le passage à un autre médicament biologique doit être envisagé chez l'adulte dans les cas suivants
Le psoriasis ne répond pas de manière adéquate à un premier médicament biologique, le psoriasis répond initialement de manière adéquate mais perd cette réponse par la suite (échec secondaire), ou le premier médicament biologique ne peut pas être toléré ou devient contre-indiqué. (1)
Remarques :
- prendre un rendez-vous de révision 4 semaines après le début d'un nouveau traitement topique chez l'adulte et 2 semaines après le début d'un nouveau traitement topique chez l'enfant (1), afin d'évaluer la tolérabilité, la toxicité et l'efficacité du traitement topique.
- évaluer la tolérance, la toxicité et la réponse initiale au traitement
- renforcer l'importance de l'observance, le cas échéant
- renforcer l'importance d'une pause de 4 semaines entre les traitements par corticostéroïdes puissants/très puissants.
Références :
- 1. Psoriasis : L'évaluation et la prise en charge du psoriasis. Directive clinique de NICE (octobre 2012 - dernière mise à jour en septembre 2017).
- 2. Diagnostic et prise en charge du psoriasis et du rhumatisme psoriasique chez l'adulte. Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN (octobre 2010)
- 3. Bailey JW. Topical treatments for chronic plaque psoriasis. Am Family Physician. 2010 Mar 1;81(5):596.
- 4. Chiricozzi A et al. Treatment of psoriasis with topical agents : recommendations from a Tuscany consensus. Dermatol Ther. 2017 Nov;30(6).
- 5. Elmets CA et al. Joint American Academy of Dermatology - National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with phototherapy. J Am Acad Dermatol. 2019 Sep;81(3):775-804.
- 6. Griffiths CE, Strober BE, van de Kerkhof P, et al. Comparaison de l'ustekinumab et de l'étanercept pour le psoriasis modéré à sévère. N Engl J Med. 2010 Jan 14;362(2):118-28.
- 7. Kamata M, Tada Y. Safety of biologics in psoriasis. J Dermatol. 2018 Mar;45(3):279-86.