Les agents systémiques doivent être administrés sous la supervision d'un dermatologue. Ils comprennent
- le méthotrexate - administré en dose unique chaque semaine (max. 0,5 mg/kg) ; les complications comprennent la myélosuppression, la fibrose hépatique et la tératogenèse.
- indiqué en cas de maladie récalcitrante ne répondant pas à la thérapie topique ou à la photothérapie et est particulièrement utile si le patient souffre d'une arthropathie associée
- l'utilisation à long terme du méthotrexate est associée à une toxicité hépatique ; des tests réguliers de la fonction hépatique sont donc nécessaires
- l'incidence de la cirrhose est liée à la dose cumulée, et si celle-ci est inférieure à 1,5 g, le risque est faible (1) - si ce niveau est atteint, une biopsie du foie est nécessaire pour vérifier les signes de toxicité
- si les taux de propeptide sériel du procollagène de type III restent normaux, des biopsies hépatiques répétées peuvent être évitées (1).
- rétinoïdes
- agent utile pour le psoriasis pustuleux et érythrodermique, mais moins efficace pour le psoriasis en plaques chronique (1)
- s'ils sont utilisés en association avec la PUVA ou les UVB, ils permettent de réduire la dose et de diminuer l'incidence des effets indésirables
- ciclosporine - 2,5 mg/kg/jour ; les complications comprennent l'hypertension, l'insuffisance rénale, l'hypertrichose et un risque accru de malignité cutanée et de lymphome.
Les indications pour une thérapie systémique (2) comprennent :
- l'échec d'un essai adéquat de traitement topique
- admissions répétées à l'hôpital pour un traitement topique
- psoriasis en plaques chronique extensif chez les personnes âgées ou infirmes
- psoriasis pustuleux ou érythrodermique réactualisé
- arthropathie psoriasique sévère
Notez que l'étrétinate et le méthotrexate sont spécifiquement contre-indiqués pendant la grossesse.
Suggestion de NICE (3) :
- Choix des médicaments
- le méthotrexate doit être proposé comme premier choix d'agent systémique pour les personnes atteintes de psoriasis qui nécessitent un traitement systémique.
- chez les personnes atteintes à la fois de rhumatisme psoriasique actif et de tout type de psoriasis répondant aux critères de traitement systémique, le choix de l'agent systémique doit être envisagé en consultation avec un rhumatologue.
- la ciclosporine doit être proposée comme premier choix d'agent systémique aux personnes qui remplissent les critères d'un traitement systémique et qui :
- ont besoin d'un contrôle rapide ou à court terme de la maladie (par exemple une poussée de psoriasis) ou
- présentent une pustulose palmoplantaire ou
- envisagent de concevoir un enfant (hommes et femmes) et que le traitement systémique ne peut être évité
- envisager de passer du méthotrexate à la ciclosporine (ou vice-versa) lorsque la réponse au traitement systémique de premier choix est insuffisante.
- L'acitrétine doit être envisagée pour les adultes, et dans des cas exceptionnels seulement pour les enfants et les jeunes, dans les circonstances suivantes :
- si le méthotrexate et la ciclosporine ne sont pas appropriés ou ont échoué ou
- pour les personnes atteintes de formes pustuleuses de psoriasis
- Thérapie biologique (traitement de troisième intention)
- indiquée lorsque les critères suivants sont tous deux remplis :
- la maladie est sévère, définie par un indice de sévérité de la surface du psoriasis (PASI) de 10 ou plus et un indice de qualité de vie en dermatologie (DLQI) de plus de 10
- le psoriasis n'a pas répondu aux traitements systémiques standard, notamment la ciclosporine, le méthotrexate et la PUVA (psoralène et rayons ultraviolets de grande longueur d'onde) ; ou la personne ne tolère pas ces traitements ou présente une contre-indication à ceux-ci.
- la thérapie de troisième ligne fait référence aux thérapies biologiques systémiques telles que les antagonistes du facteur de nécrose tumorale adalimumab, etanercept et infliximab, et l'anticorps monoclonal ustekinumab qui cible l'interleukine 12 (IL-12) et l'IL-23.
Référence :